----  李  娟
    【关键词】　社区; 慢性病; 管理
　　随着社会经济的快速发展,人民生活水平提高,人们的生活方式相应地发生重大变化;加之老龄化等现状,以心脑血管疾病,恶性肿瘤和糖尿病为代表的慢性非传染性疾病(简称慢病) 正严重威胁我国人民的健康。由于慢病流行面广、受累人数多,而且病程长、治愈率低,预后差,其昂贵的医疗费用已成为沉重的家庭和社会负担。近几年各地蓬勃开展的社区卫生服务为慢病综合防治带来了光明的前景。现将望京社区卫生服务中心慢病管理方式、方法介绍如下：
    1、　完善家庭健康档案
    中老年患者来到我中心就诊时, 在仔细问诊的前提下,问清其家庭电话和成员的一般情况, 建立个人健康档案和家庭健康档案，并进行门诊登记, 随后发放一些该疾病的健康资料, 耐心地讲解该疾病病因病机及诊治预后情况, 指导其饮食和日常生活起居, 使其对该疾病有一定程度上的认识, 其实质是让患者对社区卫生工作产生认同感。
    2、  进行电话联络与家庭随访
    患者回家之后保持跟踪联系。一是以电话联系为主, 问清患者目前基本情况以及有无病情演变, 同时提出指导性意见, 如在电话中叙述不清则建议患者到社区中心来面谈。二是以家庭随访为辅, 在适当时间且患者病情需要的前提下可到家里进行随访, 始终保持与患者之间的连续性。
    3、　对慢病患者诊治特点
    在与慢病患者进行诊治的过程中, 仔细观察病情变化, 在其病情出现细微变化时, 也要对患者病情做出综合分析, 让其本人及其家属对治疗方案充分理解, 如不能确定病情则要建议患者到上级医院进行诊治, 待其诊断明确后, 治疗就会更具针对性及目的性。同时与患者保持经常联系以期望得到恢复期和康复期的治疗。
    4、　减轻慢病患者心理障碍
    中老年慢病患者在疾病诊治过程中都存在不同程度的心理障碍, 担忧、害怕、恐惧、焦虑等成为他们主要心理负担和心理压力, 我们在治疗时要学会疏导他们的心理障碍, 减轻心理压力, 解除思想包袱, 鼓励其战胜疾病的信心。对经济困难者更需要选用简单实用的药物, 解除其痛苦, 降低医疗费用, 以免加重患者经济和精神双重负担。
    5、  对慢病稳定期的管理
    稳定期的慢病患者也应加强管理, 有一部分患者在服药过程中存在一定的误区, 还有一部分慢病患者对自身的并发症认识不够, 这样在管理的同时有必要进行药物的调整和并发症的指导, 减少其不良反应及延缓并发症的发生, 提高慢病的生存质量。
    6、　定期健康教育
    每月定时对慢病患者播放录像、进行专题讲座、问题解答, 让慢病患者掌握控制疾病的方法, 知道药物的不良反应, 熟悉慢性病的主要危险因素及其后果。帮助患者改变不良的生活方式和行为习惯, 同时也改善了医患关系[ 1-3 ]。
    社区卫生工作中慢病管理非常重要, 慢病患者得到系统、完善的管理后，必将满意于我们的服务，从而提高了我中心的知名度，同时形成良好的工作局面,进而促进社区卫生工作健康有序地发展。

    参考文献:
    [1]张欣,陈政,戴依群,等.上海市嘉定区开展社区慢性病综合防治的探索[J].中国全科医学, 2004,7(7) : 496-498.
    [2]蔡成活,陈文力,黄庭标,等.中山市古镇社区人群慢性病综合防治效果评价[J].中国全科医学, 2004,7(23):1762-1763.
    [3]陈文力,黄庭标,蔡成活,等.中山市古镇以慢性病综合防治的切入点开展社区卫生服务的理论与实践[J].中国全科医学, 2004,7 (23):1764-1766.