----许  磊
    肿瘤病人大多只有有限的生存期，所以如何进行临终关怀也成为了人们探讨的一个热点话题。　　
当病人进入濒死阶段时，开始为心理否认期，这时病人往往不承认自己病情的严重，否认自己已病入膏肓，总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡。
当病人得知病情确无挽救希望，预感已面临死亡时，就进入了死亡恐惧期，表现为恐惧、烦躁、暴怒。
    当病人确信死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时病人反而沉静地等待死亡的来临，也就进入了接受期。
一般说来，濒死者的需求可分三个水平：①保存生命；②解除痛苦；③没有痛苦地死去。因此，当死亡不可避免时，病人最大的需求是安宁、避免骚扰，亲属随和地陪伴，给予精神安慰和寄托，对美（如花、音乐等）的需要，或者有某些特殊的需要，如写遗嘱，见见最想见的人，等等。
病人亲属都要尽量给予病人这些精神上的安慰和照料，使他们无痛苦地度过人生最后时刻。
什麽是临终关怀？
    生老病死，是人类的自然规律。而对于身患绝症或濒临死亡的病人，如何使他们能够正确认识死亡和生命的存在，如何在有限的时间内减轻痛苦，安度余生，这是医学界乃至全社会面临的新课题。于本世纪60年代出现的一种新型的医疗服务—临终关怀，成为保护生命的重大举措。
 临终关怀，系译自英文的（hospice或palliative care）我国大陆与港台的汉译略有差异，香港译文为“善终服务”，台湾译文“安宁照顾”。但其内涵都同出一辙，均指为临终病人及其家属提供全面的照护，包括医疗、护理、心理、精神等方面，以使用权临终病人的生命受到尊重，症状得到控制，心理得以安慰，生命质量午到提高，同时也使患者家属的身心健康得到维护
    临终关怀的提出与兴起缘于西方，最早可追溯到中世纪的西欧修道院为重病、濒死的朝圣者、旅游者提供的照顾和护理。本世纪40年代，以照护临终病人为主要宗旨的服务机构，由桑德斯博士在英国创立，名称为圣克里斯多费临终关怀院。至此，现代临终关怀运动悄然兴起。
    到本世纪60年代，欧美及世界其他一些国家都纷纷建立临终关怀机构，近20年来临终关怀运动又获得长足发展临终关怀服务已遍及40多个国家和地区，仅美国的临终关怀机构就发展到两千多个。进入9O年代，临终关怀研究已在我国扎根，并取得令人瞩目的进展。以临终关怀中心为代表的临终关怀服务，已使许多国内患者平静，安祥地抵达了人生终点，临终关怀事业之所以在短时期内迅速兴起共蓬勃发展，是有着深刻的内在动力的。
    随着社会的进步和医学科技的发展，人类的疾病谱发生了根本的变化。几十年前构成人类残废原因的头号杀手的各类传染病已基本得到控制，有的已经绝迹。恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病等非传染性疾病在威胁生命健康的疾病谱中跃居首位，而这些疾病均表现为相对缓慢的发展过程，致使大多数病人在疾病与死亡之间徘徊，临终病人急剧增多，因而加强临终病人的医疗服务已成为普遍客观的社会需求。临终关怀作为一种社会文化现象，适应人的生命客观规律，为人类健康生存提供了良好机会，享受临终关怀作为人的基本权利，是！伤终关怀兴起和发展的社会伦理动力 临终关怀是一门涉及医学、护理学、林会学、心理学、伦理学等诸多学科的新兴的交叉学科，但它有其独特的研究对象（即临终病人的生理、心理及照护）和发展规律，其发展是以人的意志为转移的临终关怀作为一种新的医疗服务，弥补现行医疗保健体系忽视临终病人需求的缺陷，符合人道主义精神和人类生命发展的需求，从而使医疗保健体系更趋完美。
    1、癌痛是中晚期癌症患者较普遍存在的、急需解决的问题
癌痛是中晚期癌症患者较普遍存在的问题。据世界卫生组织统计，目前全世界每年发生的癌症患者约有700多万，其中30%～50%伴有程度不同的疼痛。我国最近的调查表明，在综合医院和专科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占51.1%。疼痛是癌症患者最痛苦，最难以耐受的症状之一，因此无论医生还是患者都应对其有清楚的认识。
    引起癌症患者疼痛的原因可以分为：①由癌症本身引起的疼痛，如肿瘤在局部或转移部位侵犯或压迫神经纤维所造成的疼痛，这是最常见的原因。②由治疗引起的疼痛，如手术后疤痕的慢性疼痛，化疗后的口腔炎等。③由生活能力丧失引起的疼痛，如便秘、褥疮。④与癌症无关的疼痛，如骨关节炎、筋膜炎疼痛等。
由于疼痛是一种主观感觉，因而受主观因素（如敏感性、注意力、情绪、身体状况等）影响较大。如同样的疼痛刺激，在敏感性高、注意力集中、情绪低落和身体一般情况差的人引起的疼痛感觉就比较强烈。你可能有过这样的经验，当集中精力做一项紧张的工作或活动时（如某种竞赛），手或身体被划破出血，但一点感觉都没有，而别人看到后告诉你，才会意识到受了伤。很多癌性疼痛的病人常会对医生诉说，晚上疼痛比白天重。这是因为白天会从事各种活动，加上光线、声音的刺激，这些都会分散病人对疼痛的注意力，而到了晚上停止了活动没有了光和声的刺激，注意力也集中到了疼痛部位，疼痛就会加重。
    因此有癌性疼痛的病人，应充分认识到这些影响因素，树立战胜病痛的信心，以坚强的毅力和勇敢的态度去对待它，并进行一些分散注意力的活动，如看电视、听收音机、看书报或回想一些有意义的事情，就会在很大程度上减轻病痛的折磨。
    2　临终护理
　　2．1　心理护理
　　2．1．1　密切观察患者的心理变化　了解临终患者的心理状态是做好心理护理的基础，通过与临终患者的交流了解到临终患者在疾病的折磨下痛苦不堪，精神上悲观焦虑，希望知道病情，但并不想知道全部，患者有回避、抵触的心理。我们护士要及时掌握这种心理状态，并给予相应的心理援助和疏导。另外，与患者讨论共感兴趣的问题，肯定患者的生平成绩，及自我实现的程度，以兴趣刺激兴奋，实现自尊的需要，提高对生理痛苦的应激性和耐受力，予以生存有力的支持。
　　2．1．2　注意交流技巧，建立良好的医患关系　心理护理不仅是语言的交流，而且也是非语言的交流。因此，医务工作者一定要注意培养语言交流的技术，与患者说话时措辞要恰当，态度要诚恳，甚至说话的语气、语调、速度也应注意。另一方面，娴熟的操作技术，轻柔的动作，渊博的知识，这些非语言的交流都有助于医患之间建立起相互信任的关系，有时关注的眼神，轻轻的抚摸胜过于千言万语。
　　2．1．3　帮助患者树立正确的生死观　对死亡的恐惧源于对死亡的神秘感，死亡似乎是人们思想上的禁区，这就使它变得神秘，使人们不能辩证地认识生与死这一自然现象。患者以自己的感受中可能已经意识到病情的严重，但并不是从医生那里知道病情，而是相伴一生的爱人或守护自己的兄弟姐妹告诉的，也是恐惧、悲伤中的一种温暖，因为他知道亲人为他尽力了［2］。有的患者病情恶化时，自己又不知道真实病情，就怨医生技术不高超，怨家属治疗不积极，自己烦躁、愤怒、抑郁。患者如果知道真实病情，有可能开始承受不了，不能以正确的心理状态去面对，但是，通过医护及家属的精心护理和鼓励，患者会慢慢接受正确的死亡观念，就会面对现实，并考虑与自己病情相适应的方法活下去。医护应采取谨慎态度，根据患者的性格、年龄、受教育程度对病情的了解等因素，选择谈话的时机与内容，并取得家属的配合，告诉患者病情，使患者以充分的心理准备配合治疗，这样，他的烦躁、愤怒、抑郁都会随之消失。
　　2．1．4　消除患者的孤独感　可允许家属陪伴，医护勤巡视病房，让患者感觉有人关心他，有亲人始终陪伴他，帮助患者树立战胜疾病的信心。
　　2．1．5　尊重临终患者的权利和人格　在临终护理过程中，医护要重视患者的权利，尊重患者的人格，无论患者是清醒还是昏迷，护理工作都要一丝不苟。
d2．2　疼痛护理
　　2．2．1　疼痛的心理护理　告诉患者疼痛是一种常见的病理状态，临终患者往往对疼痛的恐惧超过对死亡的抑郁，而由于患者的这种恐惧以及随之而来的抑郁，会使痛阈下降，患者会对轻微的疼痛都难以忍受，所以恐惧和抑郁只会加重疼痛，这就需要我们护士指导患者使用放松技术，如疼痛加剧时做缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，与患者共同讨论感兴趣的问题，回忆值得留念或愉快的事情来分散患者的注意力，去除患者的烦躁和忧虑。设置优美舒适环境，可使癌痛患者获得安全感、舒适感。癌痛患者一般应安置在比较安静的病房，对剧烈疼痛者可安排单人房间，以利于患者休息和睡眠，特别是经过长时间努力才入睡的疼痛患者，一般不要去惊扰他。
　　2．2．2　按阶梯给药　止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序逐渐提高，除非是重度疼痛，一般首选非阿片类药物(以阿司匹林为代表)属于三级阶梯的第一级，用于轻度、中度疼痛。如果达不到止痛，继续加剧，则升高到二级，在非阿片类药物基础上加用弱阿片类药物(以可待因为代表)。若疼痛仍未能控制或继续加剧，则应进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物(以吗啡为代表)替换之，也可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。
　　2．2．3　按时给药　强调“按时”给药而非“按需”给药，从而保证疼痛持续缓解，晚期癌症的疼痛有些是持续的，但也有强弱交替的规律，应该认真听取患者主诉，了解疼痛的规律性，制定个体化用药方案。按药物的起效时间、持续时间及药峰时间给药，科学指导患者在疼痛发作前用药，用量足以完全解除疼痛，保证患者无痛生存，提高生活质量。
　　2．3　生活护理
　　2．3．1　注重舒适　应协助临终患者料理生活，及时更换衣服、床单，把皮肤上的血迹、胶布痕迹擦净，把床头桌上的物品摆放整齐，护士应千方百计为患者着想，把患者的痛苦和不适降到最低限度。
　　2．3．2　补充营养　临终患者一般都体质消瘦，营养不良，应给患者提供高热量、高蛋白质饮食。口腔溃疡的患者进食前进行口腔护理，并应用局麻药，以免因疼痛影响进食。恶心、呕吐的患者饭前可给予止吐剂，严重者及时补液，防止水、电解质紊乱，不能进食的患者可行静脉高营养。
　　2．3．3　预防褥疮　应定时协助患者翻身，按摩受压部位，促进血液循环，保持床单干燥、平整，交接班时注意查看患者的皮肤情况。
　　2．4　家庭护理　临终患者的家属处于即将失去亲人的悲哀中，他们同样需要关怀和安慰，帮助他们树立正确的生死观，主动说明患者的心理状态及有关知识，可以避免因家属的不安而加重患者的情绪反应，并鼓励家属配合护理工作。有时让家属做一些简单的护理工作，患者的感觉比护士做的舒服一些，主要是心理上感觉自己没有被亲人抛弃，家属仍疼爱我、关心我，有一种亲切感、安全感，但不可过分依赖家属，因为他们毕竟不是受过训练的专业人员。
a总之，临终关怀是一项崇高而伟大的人道主义事业，随着社会文明的不断提高，这一保护生命、光大生命的新学科、新服务必将得到蓬勃发展。