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病历讨论内容(09.02.25)
2009-02-23 17:00 来源: 望京网

    这是一位基层医生诊治的真实病人,以下是其诊治经过
    患者女,44岁,因咳嗽、咳痰半个月来诊,主诉半个月前因咳嗽、咳痰去医院就诊,胸片显示肺炎,吃了很多西药和中药,效果不显(具体用药不详细),患者走路和咳嗽后感觉心慌、心悸,休息时缓解,无胸痛。咳嗽痰黄稠带血,自述痰有恶臭味。现来我处就诊。患者前段时间有肺炎史,在其亲戚家输液10天而愈。
    查体:体温  37.7,脉搏131次/分,呼吸25次/分, 血压109/68mmHg,听诊双肺明显湿罗音。心脏听诊窦性心动过速,各个瓣膜大致正常。
    给予治疗如下:
     0.9%NS  100ML头孢曲松3.0g
     5%GS    250ML 清开灵  20ML
     5%GS    250ML左氧氟沙星0.4 g       ivgtt    
    口服  氨茶碱0.1g  异丙嗪12.5mg  必嗽平  16mg  甘草片4片 新鲜鱼腥草熬水喝,
    用药三天主诉咳嗽缓解,痰恶臭缓解。
    第四天复诊,结合大家讨论的意见给其处方如下:
      5%GS    250ML  生脉针30ML  黄芪针10ML
      0.9%NS 100ML   头孢曲松3.0
      左氧氟沙星0.2  替硝唑针0.4       ivgtt
    第五天病人来诊,症状没有大的变化,心率118次/分,但痰液稍稀,由于轻信他人处方,所以要求处方如下:
    0.9%NS   100ML头孢派酮舒巴坦纳4.0      ivgtt
    阿奇霉素  0.25     口服
    第六天,病人复诊,症状加重,体温.38.0,脉搏124次/分 ,血压  104/66mmhg,气喘厉害, 咳痰变浓  
    处方如下:
     5%GS   250ML清开灵   20ML
     0.9%NS   100ML1头孢曲松 4.0
     5%GS   250ML 左氧氟沙星0.4  替硝唑  0.8   ivgtt 
    口服:氨茶碱 0.1    异丙嗪12.5mg        地米0.75mg  甘草片  4片 麻杏糖浆  30ml           
    液体输完,测得体温36.6   脉搏117次/分    血压  117/71mmhg
    第七天,病人复诊,体温36.2     呼吸22次/分      脉搏 116次/分   血压112/74mmhg 
主诉:咳嗽有所缓解,咳痰稍清稀,气喘也有所缓解,听诊双肺呼吸音粗仍然有湿罗音,听诊心脏窦性心动过速,余(-),以前6天病人都是坐车来诊而且感觉很累,今天步行来诊(患者家距诊所大概步行40分钟),感觉有一点累。但比以前好多了。给与处方:
    0.9%NS   100ML头孢曲松 4.0
    5%GS     250ML左氧氟沙星0.40 替硝唑    0.8
    5%GS     100ML  地米   10MG            ivgtt 
    口服:麻杏糖浆    30ml/次   3次/每日
    第八天,病人来诊,体温36.6度,呼吸20次/分,脉搏109次/分,血压111/73mmhg       
患者主诉:昨天回去后咳嗽大减,痰也明显变稀,但痰还是带黄色,心累跳明显缓解,但有时还是感觉累,昨天回去吐痰,有一次恶臭味。病人自己发现一规律,每次痰液恶臭时,痰中都带有饭粒,大夫认为该病人应该是食物残渣误入气管后导致的吸入性肺炎,所以建议病人去大医院检查,由于病人情况困难拒绝,要求在我这里继续治疗,
    处方如下:吸氧一次
    0.9%NS   100ML头孢曲松4.0
    5%  GS   250ML左氧氟沙星0.4 替硝唑0.8 沐舒坦  100ML
    5%GNS   250ML细辛脑   16mg
    地米     5mg    ivgtt
    第九天,病人继续来复诊,一切和以前一样,在大夫的动员下最后去了大医院检查治疗。
    问题:
     1.如果你是这位大夫,第一天就诊时你会考虑哪些可能的诊断,在询问病史方面你觉得还要问些什么,你会给予哪些治疗?
     2.如果这位患者是来我们医院就诊,就咱们现有的条件,你将对其做哪些检查,为什么?
     3.根据整个治疗经过,你还会考虑哪些诊断?
     4.这是一个真实的病历,对你有何启发?

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