病例1
    患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；
心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。
    诊断：
    高血压
    3级、极高危
    阿司匹林100 mg  一天一次，
    缬沙坦80 mg 一天一次,
    氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，
    硝苯地平缓释片10 mg 一天两次
    2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。
    同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。
    分析：
    （1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。
    （2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。
    （3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。
    （4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。
    （5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。
    病例2
    患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；
    同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；
就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。
    诊断：
    冠心病心绞痛
       （劳力+自发型），
    高血压3级、极高危，
    血脂异常
    阿司匹林100 mg  一天1次，
    辛伐他汀20mg每晚1次；
    卡托普利25 mg 一天2次,
    氨氯地平5 mg 一天1次,
    美托洛尔25mg一天2次，
    二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次
    2周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。
    但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）
    改氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。
    同时改善生活方式。
    随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。
    分析：
    （1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：β阻滞剂；C他汀类药物。
    （2）一药多效：β阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。
    （3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。
    （4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。
    合理用药体会
    （1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之
     （2） 治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，<130/80 mmHg；若>160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。
    （3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂
    （4）24小时血压平稳到理想水平
不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。
    （5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。
    （6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。
    （7）牢记4个目标：
      a,血压水平达标;
      b,保护心脑肾等靶器官；
      c,最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；
      d,注重提高生活质量！