死亡讨论记录
    住院医师：
    汇报病史特点： ① 青年女性，晕厥倒地发病； ② 120医生到现场时患者表现为休克、神志不清楚； ③ 入院补液治疗后患者血压一度恢复到 80 / 50mmHg ，但不能维持在正常范围，用多巴胺升压效果不明显； ④ 患者清醒后诉有外伤史、胸痛剧烈不缓解； ⑤ 体格检查可见颈部有外伤勒痕，胸部有擦伤，余无其他明显异常体征； ⑥ 心电图：广泛 ST 段压低，无 ST 段太高；心肌钙蛋白有动态改变：人院时 CTn－T 0. 27 ng /L , 4 小时后CTn－I 27 . 4ng /L 。 ⑦ 其他检查包括胸片均无明显异常。 ⑧ 患者从发病到死亡时间为约 5 小时，可归为猝死。死亡的直接原因为顽固性休克导致的循环衰竭，病因可能为： ① 创伤性休克； ② 急性心肌梗死，心源性休克。但是患者临床资料对这两种情况均不能充分解释。
    主治医师：患者死于顽固性休克明确，但是休克的原因一时难以确定。主要是患者发病前的情况和发病当时的经过不太明确。究竟是受到外力打击后直接休克，还是有其他原因导致休克？根据患者描述的有人掐她脖子、颈胸部有外伤痕迹，入院后补液血压能暂时升高、患者神志清醒后诉胸疼剧烈等，应该首先考虑创伤性休克存在的可能。以往学者多认为创伤性休克即为低血容量性休克，其实两者不能完全等同，低血容量性休克是创伤性休克的重要原因，但因组织损伤，可致微血栓，激活炎性反应和凝血系统，其发病因素较低血容量性休克更复杂，其病情也更重。这个患者没有完善胸腹部的 B 超检查，难以排除内脏出血等失血因素。而患者的心肌钙蛋白升高可能与持续顽固性休克，心肌细胞缺血缺氧坏死有关，这时，心肌也可发生局灶坏死，表现为心肌梗死后心肌损伤的酶学变化，但是，这时已经没有特异性诊断价值。患者为 43 岁女性，正值生育年龄，雌激素对血管有保护作用，不易发生动脉硬化，一般发生冠心病的可能性很小。
    副主任医师：主治医师分析的很有道理。但是这个患者心肌梗死的依据还是比较充分的。患者发病有几个显著特点：顽固性胸痛、休克、心电图广泛 ST 段压低、心肌钙蛋白动态急剧升高（人院时CTn－T 0. 27 ng /L , 4 小时后CTn－I 27 . 4ng /L）。对于老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷、胸痛者，都应考虑急性心肌梗死可能，宜先按心肌梗死处理。特别是无病理性Q 波的心内膜下心肌梗死，心肌蛋白的动态变化对诊断就更有意义。该患者虽然年轻，但是具备几个心肌梗死诊断的要素，临床诊断应该成立。患者心电图广泛ST 段压低，无ST 段抬高，提示可能为心内膜下心肌梗死引起，由于表现为顽固性休克，补液有一定效果，考虑梗死部位比较广泛，至少包含右心室梗死和左心室的某一部分梗死。引起心肌梗死的原因很多，除常见的冠状动脉粥样硬化外，外伤后的血管内皮损伤，激活凝血系统，导致局部冠状动脉内血栓形成，也可以导致急性心肌梗死。当然，该患者休克的原因应该是复杂的，可能同时合并创伤性休克、疼痛性休克、心源性休克。由于患者没有明确的低血容量的证据：胸部没有胸腔积液，x 线胸片已经排除；患者没有腹部疼痛和移动性浊音，腹腔或盆腔大量出血的可能性也小。因此，在客观证据上“创伤性休克”支持力度不如“心源性休克”大。
    主任医师：主治医师和副主任医师从不同角度分析了患者休克、胸痛的原因。这是一个典型的“顽固性休克、胸痛待查”诊断推理的病例。是临床常见的一组急危重症，其诊断和鉴别诊断具有非常重要的临床价值，关键要有合理的临床思维。临床上以突发胸痛、休克为重要表现的主要疾病有：急性心肌梗死；急性大面积肺梗死；急性心包炎并心包填塞；主动脉夹层或胸主动脉瘤破裂；主动脉窦瘤破裂；食管破裂并出血；食管裂孔疝；胸部创伤后的血气胸；脾梗死等。具体到这个患者，患者没有明显呼吸困难，胸片双肺除右上有肺结核灶外并无其他异常表现，患者为清洁工，既往无特殊病史，没有下肢静脉或其他部位静脉血栓形成的基础疾病或诱因，故“急性大面积肺梗死”可排除。患者人院后经过补液血压有改善，最好时可达80 / 50mmHg ，虽然血压升高不满意，但是持续4个多小时能维持患者基本生命需求，患者入院又很快神志清醒，一直维持到突然心脏停搏，说明循环灌注并不太差。而患者死亡的直接原因是突发心脏停搏，也说明血压虽低，但还不是主要致死原因或惟一原因，而心脏本身可能存在问题。因此，可以排除“主动脉夹层或胸主动脉瘤破裂、主动脉窦瘤破裂”。而其他疾病如“食管破裂并出血、食管裂孔疝、脾梗死等”都不是以顽固性休克为特点的，可能性不大。患者胸片正常也排除了“血气胸”可能。因此，该患者的病因还是要放在患者心脏本身的问题上。可以将两者联系起来考虑。 患者有外伤史，有心肌损害的特征性标志物改变，“心肌梗死”应该是存在的。但是这个患者不同于一般的冠心病患者的急性心肌梗死，其原因可能为外伤所致（患者所在小区电梯内监控录像证实被人打击颈胸部），可能是冠状动脉某分支堵塞，也可能是外伤致其破裂所致，甚至有可能冠状动脉离断。这种心肌梗死是一种特殊类型的心肌梗死，治疗起来比冠心病更麻烦。结合患者的休克，考虑为右冠状动脉损害。不过，患者由于有外伤存在，其受伤经过并不清楚，不能排除是否存在急性心包填塞。患者人院后心电图一直无动态改变，没有ST 段抬高，有可能是心肌损伤后心电向量方向与心包填塞导致的心电向量方向改变正好相反，从而相互抵消，因此没有表现出各自特征性的心电图改变。虽然胸片没有心脏形态异常，但是若短时间内心包积液达到150 一300ml ，即使没有影像学上的形态异常，也会导致急性循环衰竭，出现顽固性休克和胸痛。因此，该患者的病因推断为：创伤性急性心肌梗死（右冠状动脉损伤）、急性心包填塞。患者死亡原因为：急性循环衰竭。遗憾的是该患者生前没有完善急诊床旁心脏B 超。若证实有心包填塞可紧急穿刺抽液，解除填塞，或许对休克的纠正有一定帮助。
    尸检结果
    患者死亡后经公安机关尸体解剖证实为:左侧第10、11肋骨骨折；右冠状动脉窦破裂；心包积血（约200ml ）。
    总结
    该患者的休克、胸痛是常见的急危重症，其临床表现难以区别创伤性休克和急性心肌梗死或心包填塞。患者胸片正常容易让人忽略小剂量心包内出血导致心包填塞的可能，而患者年轻、外伤也让一般人难以和急性心肌梗死联系起来。其实，临床上年轻人胸外伤后血栓形成导致急性心肌梗死的病例已有报道，冠状动脉窦破裂也有不少报道。但是，右冠状动脉窦破裂并急性心包填塞的病例却不多。只要我们遵循客观依据，根据病例的特征性改变周密细致地推论，还是可以明确患者诊断的大方向。对于这样的患者，及时完善相关检查可能对诊断和治疗都有决定性的意义。