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病例讨论内容(09.06.17)
2009-06-15 15:52 来源: 望京网
    病例1:吕xx,女,73岁
    2009.6.4
    主诉:头晕伴呕吐1天.
    现病史:患者1天前无明显诱因突然出现头晕,伴视物旋转、恶心、呕吐、大汗,不敢睁眼,使劲抓住周围物品怕摔倒。无胸闷、胸痛、心悸等,无肢体活动障碍,无耳鸣、耳聋,无发热。饮食、睡眠二便可。
    既往史: 10年前有类似发作史,以后每2-3年发作一次,一天左右缓解。高血压多年。
    查体:血压140/80mmHg,神情语利,家人扶入诊室,查体合作,未见眼震,舌体居中,伸舌不偏,颈软无抵抗,心肺(-),腹平软,四肢未见异常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
    处理:NS150ml+克林澳160mg  ivgtt   qd*4天
          NS150ml+血塞通0.4 g    ivgtt   qd*4天
          寿比山2.5mg  po  qd   缬沙坦分散片 80mg  po  qd
    2009.6.6
    患者晨起再次出现头晕加重,不敢睁眼,无恶心、呕吐、心悸等。
    查体:血压:120/80mmHg,查体同前。
    辅助检查:血常规(-)颈椎片:颈椎3-7节有轻度骨质增生,余(-)心电图:st-t改变
    处理:非那根注射液  25mg   肌注   st
          NS150ml+醒脑静20ml   ivgtt   qd*2天
    2009.6.7
    仍头晕,余同前。  头颅CT(-)   加用  曲克芦丁液 200ml  ivgtt   qd
    敏使朗  12mg  po   tid     乘晕宁    50mg   prn
    2009.6.11
    头晕有好转,血压:120/80mmHg,
    NS250ml+克林澳240mg  ivgtt   qd*3天
    NS150ml+血塞通0.4 g    ivgtt   qd*3天
    消栓胶囊  2粒  po  tid
    讨论内容:
    1.考虑的诊断、鉴别诊断?
    2.明确诊断还需做何检查?
    3.治疗是否合理,你认为如何处理?
    病例2:女,67岁。头晕3个月
    患者于3个月前出现一过性头晕,每次体位改变时加重,(坐起,躺下。抬头,低头等轻微活动后均加重),眼睛平视时减轻,闭眼睁眼均加重,无耳鸣,无视物不清,无胸闷心悸等不适。,饮食睡眠尚可,大小便正常。
    既往高血压史4年,定期口服降压药,否认糖尿病和脑梗塞史。
    既往颈椎片示:5-6节增生。2年前曾在华信医院行脑cT检查无异常。
    查体:BP120/80mmHg,,神情语利,未见眼震,舌体居中,伸舌不偏,颈软无抵抗,心肺(-),腹平软,四肢未见异常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
    现给予活血药物治疗后好转。
    请问:应给出什么样的诊断?
    还需要进一步检查什么?
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