XXX 女 73岁 因腰背痛3年,加重3天。于2009年6月30日来我院就诊。
患者3年前反复发作腰背痛,于活动时加重,休息时可缓解。常向双侧放射至前胸。曾在“望京医院”以“疱疹”诊断,给予对症治疗后症状缓解。3年来反复发作类似病史。3天前无明显诱因疼痛加重,来诊。
既往有高血压,冠心病,糖尿病等病史多年,一直用口服药物治疗,各指标控制良好。
查体:BP:140/80mmHg,神清,语利,一般情况可。双肺(—)。HR:62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部(—)。
专科检查:胸椎曲度可,T4—T11棘上韧带广泛压痛,双侧肋骨缘压痛(+)。腰椎轻度侧弯,活动尚可。
X线检查:T8—T9椎体压缩性骨折,轻度骨质疏松。
诊断:T8—T9椎体压缩性骨折,腰椎退变,骨质疏松,肋间神经炎。
处理:0.9%氯化钠 100ml
骨肽针 6ml
. 0.9%氯化钠 100ml
10%葡萄糖酸钙 10 ml
赖氨匹林针 0.9g
0.9%氯化钠 100ml
川芎嗪针 0.2g/静点
腺苷钴胺针 1mg
注射用水 2ml/肌注
次日(7.1) 患者诉夜间心率较慢,血压高 BP:180/60mmHg。未诉其他不适。
PE: BP:160/80mmHg,HR:60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺(—),腹部(—)。
处理: 康忻 1/4片(既往1片) 日一次。
坎地沙坦 1片 日一次。
继续输液治疗,液体同前。
第三日(7.2)患者液体输完,未诉不适。BP:140/90mmHg。HR:57次/分,律不齐,未闻及病理性杂音。心电图检查:见下图。
处理:平卧位 吸氧
再次询问患者病情,近来偶有头晕间断发作,一过性黑蒙的表现。
通知家属,向家属交代病情,转上级医院进一步诊治。
思考:1、对于患者转诊给出一个诊断及依据?
2、对于本病例心电图给出一个诊断?
3、对于本病例得出的启发?
