病例简介：
    男， 60 岁，以“反复胸痛 l 年，间断不能平卧入睡半年，加重 1 周”入院。患者 l 周来间断出现胸闷、胸痛伴喘憋，夜间不能平卧，端坐呼吸，活动后明显呼吸急促，休息略有缓解。既往间断出现下肢关节肿痛 5 年，每次发作 3 天，即可完全缓解、活动自如，诊断为“痛风”，平素口服别嘌呤醇 0.1g/次，1次/d。 患者既往高血压病史 5 年，平素口服卡托普利降压治疗；糖尿病、高血脂病史5年。
    入院查体：T：36.5℃、 P：100次／min 、 R：16次／min、 BP：150 / 90mmHg 。平车推入病房，急性面容，坐位，精神差，查体尚能合作。口唇无紫绀。颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，右肺底部可闻及少许湿啰音。心界不大，心率 100 次／min , 心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，肝脾未及。肠鸣音4次／min 。双下肢无水肿。
    实验室检查：血常规，肝功能，肾功能，心肌酶谱均正常，血尿酸458umol/L。尿液 pH 值8.0，空腹血糖7.4 mmol / L ，餐后2小时血糖12.1mmol / L 。
    心电图：窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。
    初步诊断：急性心功能不全，冠心病，高血压病3级（极高危） , 2 型糖尿病。
    诊治经过：
    为纠正急性心衰，给予控制24小时出入量，达到总出量略高于总入量，因而使用利尿剂治疗——泽通（托拉塞米）、速尿（呋塞米）。同时给予地高辛（0.25mg/d）进行强心治疗，胰岛素稳定血糖，鼻导管吸氧，异舒吉（硝酸异山梨酯）扩冠治疗，改善心肌供血，低分子肝素钠抗凝治疗，拜阿斯匹林抗血小板聚集，立普妥降血脂及抗生素预防感染等。
    入院第 5 天，患者血压平稳、心率 80次／min 、血糖控制稳定，胸闷、胸痛缓解，可以高枕平卧。此时患者突发左膝关节肿痛，疼痛剧烈，影响左下肢活动。
    1、可能的诊断
    2、如何治疗
    经风湿免疫科会诊考虑：痛风急性发作。
    由于患者心衰尚未完全缓解，将静脉利尿剂改为口服安体舒通 20mg/次，3次／d ，静脉输注果糖二磷酸钠营养心肌，并继续给予降脂、降压、抗凝、控制血糖治疗，停用拜阿司匹林。
    为缓解痛风急性发作，加用西乐葆（环氧化酶-2选择性抑制剂）缓解膝关节肿痛，停用别嘌呤醇以避免短期内再次发作。同时监测尿液 pH 值，调整碳酸氢钠用量，增大尿液中尿酸溶解，促进尿酸的排泄，保证每日尿量在2000 ml之上。并要求患著坚持低嘌呤饮食——不吃动物内脏、戒酒、不吃肉汤及海鲜汤等。5 天后，患者左膝关节肿胀消褪，关节隐痛，血尿酸246umol / L，可以平卧，血压125 / 75 mmHg ，心率68次/min ，双肺呼吸音清，无干湿啰音。
    治疗评析
    急性痛风的危险因素
    高尿酸血症的主要原因是ATP对尿酸的分解加速引起尿酸产生过多。急性病患者可能与 ATP 降解加速有关，如：心肌梗死，急性烟雾吸入、呼吸机治疗、癫痫持续状态的患者都属于这一范畴。
    对痛风患者而言，ACEI 和钙离子通道阻滞剂是有效且可能是最安全的降压药物。许多高血压合并痛风患者需要噻嗪类利尿剂，如果这些药物治疗对控制高血压是必须的，应该使用，可采用伴随的抗高尿酸治疗的药物剂量进行调整，以保持适当的血尿酸浓度水平。
    痛风的急性发病多在春季，更易发于感染性或其他疾病、住院治疗期间或者创伤后。由于可能造成随后血尿酸水平的波动和尿酸盐稳态的破坏，而诱发关节内的微痛风石分解，释放出尿酸盐结晶，造成关节局部炎症。复发的急性痛风性关节炎可以累及多个关节，包括膝关节和上肢关节，偶尔也会累及肩关节。
    如果复发性急性痛风和高尿酸血症时不予治疗，而且没有祛除诱发因素，如过量饮酒、肥胖或利尿剂使用，疾病可能会从散发性单关节炎或者寡关节炎进展为复发性多关节炎，乃至持续性关节炎、关节变形及单钠尿酸盐结晶形成肉眼可见的痛风石。痛风石易沉积在急性痛风累及的关节，尤其是第一跖趾关节。慢性痛风症状相对轻微，常伴急性关节炎发作。三分之一慢性痛风患者形成肉眼可见的痛风石。痛风石经典发生部位是耳廓、肘部和跟键，也可以更广泛分布于其他关节，如手指关节及其周围、指尖、膝关节周围、鹰嘴和髌骨前滑囊。肿胀和畸形是其特征性体征，而没有显著的急性痛风样炎症。
    老年人痛风的特点
    长期以来一直认为老年人较少发生急性痛风，多是单关节炎型、变形性关节炎。老年痛风患者中男女比例相仿。老年痛风患者同时患其他疾病的情况很普遍，相当高比例的老年痛风是由降尿酸药诱发，而小剂量阿司匹林在造成高尿酸血症中的作用不大。对于年龄大于 75 岁的痛风患者，可以短期使用糖皮质激素治疗，效果明显。如果临床医师及其患者偏好使用非甾体抗炎药治疗痛风，那么环氧化酶—2 选择性抑制剂（如西乐葆）可以减少胃肠道出血风险，但是对肾功能的影响与非选择性环氧化酶抑制剂相同。由于老年人很难耐受秋水仙碱，因此对于痛风急性发作不推荐使用秋水仙碱。但是，痛风急性发作早期使用降尿酸药物治疗时，同时使用小剂量秋水仙碱可预防痛风复发。由于老年患者发生肾功能损害的几率相对大，建议使用别嘌呤醇降低血尿酸。当然，肾功能不全也使其清除别嘌呤醇代谢物的能力下降，同时增加了发生如皮疹和严重血管炎等不良反应的几率，因此，50一100mg/d 已经足够，且比较安全。
    药物的影响
    利尿剂引起的血容量不足导致肾小管对尿酸的重吸收增加，其结果与尿酸滤过量减少相同，故尿酸分泌减少也是利尿剂诱导的高尿酸血症的可能机制。通过肾脏代谢机制，一些药物也导致高尿酸血症，如小剂量阿司匹林、吡嗪酰胺、烟酸、乙胺丁醇、酒精和环抱素。以下简要作一介绍。
    应用利尿剂治疗是引起继发性高尿酸血症的最常见原因之一。在 Framingham 研究中，服用噻嗪类或依他尼酸有50 ％发展为痛风，随访数年后发现服用抗高血压药物的20％男性、25％女性患者的血清尿酸浓度较未行上述治疗组升高0.8 mg / dl ；也有报道延长噻嗪类药物的服用时间，尿酸浓度可增加1.3—1.8mg / d1。
小剂量水杨酸盐（ < 2 g / d ）摄入可导致肾小管对尿酸盐分泌的抑制从而增加肾脏对尿酸的保留。阿司匹林的剂量若超过 3g/ d 就会抑制重吸收和分泌，最终导致促尿酸尿。
    其他合并症的影响本例患者尚伴有其他系统疾病，与痛风是否相关呢？笔者在此介绍一下其他合并症对尿酸的影响。
    高甘油三酯血症：高甘油三酯血症和高尿酸血症之间存在明确的相关性，80 ％高甘油三酯血症患者有高尿酸血症，50％一75％痛风患者有高甘油三酯血症，原因可能是因为肥胖和酒精过度摄入。
    高血压：关于高血压与高尿酸血症和痛风的报道存在矛盾。尿酸浓度伴随年龄、血管疾病、肥胖、利尿剂应用和饮酒而升高。高血压可降低肾脏对尿酸盐的排泄并提高腺嘌呤核苷的转化。
    目前尚不清楚高尿酸血症本身是否可导致高血压，但高尿酸血症本身不引起肾损害。极度的高尿酸血症可导致慢性尿酸盐肾病，伴有尿酸盐沉积和髓质间隙微痛风石形成，引发明显的炎症、巨细胞反应和纤维化。慢性尿酸盐肾病目前罕见。
    据报道，高血压患者中未经治疗者22 ％一38 ％合并高尿酸血症，已经治疗或合并肾脏疾病者可增加到47 ％一67 ％。高血压人群中痛风的发生率为2 ％一12 %，尽管普通人群中高尿酸血症的发生率随血压值增高而增加，但无一致的相关表现。
    高尿酸血症和高血压相关的原因尚不清楚，肾脏的尿酸盐清除依赖于肾小管分泌和分泌后重吸收速率。有研究显示原发性高血压和高尿酸血症二患者存在肾血流减少、肾血管和总外周阻力增加，肾脏尿酸盐清除降低；肾小球滤过率、心输出量和血管内容量并未受影响，笔者认为原发性高血压患者的高尿酸血症反映了早期的肾硬化。
    动脉硬化：自从报道在一组年轻的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中高尿酸血症发病率增加，高尿酸血症作为动脉硬化的独立危险因素成为争论的焦点。有报道指出高尿酸血症和动脉硬化的关系，但是在 Tecumseh 研究中对年龄、性别和相关体重进行校正后，并未发现明显的相关性。冠状动脉粥样硬化性心脏病组血清尿酸盐水平与整个人群中的平均水平无明显差异。酒精摄入、收缩压和体质指数在痛风患者中升高更明显。