病历：
患者赵某某，女，67岁。
2009－11－23
就诊于三甲医院
三甲医院病历中写到：
心中不适感时作十天
患者发作无规律，每日3—4次，每次2—3分钟，心悸、汗出、伴头晕、恐惧感、胸闷。
既往有类似发作史，心电图提示“心动过速”予“舒血宁”治疗，症状减轻。高血压史十余年，最高170/100mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片”间断服用，否认糖尿病、高脂血症史。
查体：血压：185/85mmHg，心率：100次/分，律齐，两肺（－），脉沉。
心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6 ST段压低0.1—0.2mV。
诊段为：冠心病 不稳定型心绞痛 高血压病3级（极高危组）。拟收入院。
患者拒绝，同日来我院。我院以同诊断建议外院冠脉造影，患者拒绝后予“丹参酮、硝酸甘油”输液治疗，加用缬沙坦，每日一片。
治疗期间发现患者有其他疾病。请问有可能会是哪种病？如何治疗？
2009－11－23 5：20PM
患者液毕，杜大夫看过病人，详细询问症状体征，发现患者发作时多于上午11点钟，或餐前。每次发作，有全身无力感、大汗和饥饿感，进食后好转。追问病史，一个月来有多饮、多食症状。测血压：150/100mmHg。当时（晚5点15分）查血糖：10.2mmol/L。嘱其糖尿病饮食。明日化验。
2009－11－24
患者糖尿病饮食后，患者未诉胸闷、大汗、饥饿感，诉仍有头晕。睡眠差。追问病史患者诉2个多月前曾因头晕拍颈椎片诊断为“颈椎病”，活血治疗一周，症状好转。无巨大儿分娩史
查体：血压140/80mmHg。
心电图复查明显好转。
继续“丹参酮、硝酸甘油”治疗。
2009－11－25
患者糖尿病饮食后，无心前区不适发作，仍头晕。血压正常。
生化回报：血糖：7.18mmol/L，血脂偏高。
予“丹参酮、桂哌齐特”治疗。嘱其外院头颅CT检查。
2009－11－27
头颅CT回报：脑梗塞。
继续“丹参酮、桂哌齐特”治疗。
2009－12－6
患者诉头晕症状缓解。
抓住疑点按步骤诊断糖尿病
临床工作中我们会发现，许多糖尿病患者往往不是以典型的“三多一少”（多饮、多尿、多食和体重下降）症状而就诊的。因其症状复杂多样，患者只能根据自己的症状到相应的科室就诊，而非糖尿病专科的临床医师可能会忽略糖尿病的诊断，从而造成误诊，如以皮肤瘙痒就诊于皮肤科，以头晕、手足麻木甚至昏迷就诊于神经科，以恶心、呕吐就诊于消化科，以体重下降就诊于肿瘤科，以浮肿、贫血就诊于肾脏科，以阴道炎或外阴瘙痒就诊于妇产科等等。下面就有这样一个不典型病例。
病例简介
一位48岁男性患者，近一月来反复视物模糊，曾于眼科就诊，检查示双眼屈光改变，予对症治疗后视物模糊症状改善不明显，无意中查空腹血糖示12 mmol / L，追问病史，患者近半年来反复有多尿、烦渴症状并伴有体重下降，多次复查血糖均高于正常，糖尿病诊断成立，给予口服降糖药物，血糖控制达标后一个月，患者视物模糊逐渐改善，三个月后视力基本恢复到病前水平。
由此可见，如何抓住疑点，按步骤诊断糖尿病具有非常重要的作用。
诊断思路
第一步诊断有无糖尿病
识别潜在的糖尿病患者
糖尿病往往发生在一些有潜在风险的患者身上，因此，指导居民定期检查，以便早期发现和诊断疾病显得十分重要。
作为临床医生，遇到下列情况时要想到有糖尿病的可能：
一级亲属中有 1 型或 2 型糖尿病者；
食量明显增加而体重下降或伴多饮、多尿者；
高血压或体位性低血压原因不明者；
有心脑血管病变者；
疲乏及虚弱；
反复发作性视力模糊；
顽固性阴道炎或外阴瘙痒；
遗尿；
曾有或正在罹患重症胰腺疾病；
甲亢；
垂体瘤；
肾上腺疾病；
阳痿；
长期使用生长激素、生长抑素、糖皮质激素者；
有黑棘皮表现者；
脂代谢紊乱者；
顽固性或反复发作性肺部、胆道、泌尿系等感染，且不易治愈；
伤口或骨折反复不能愈合；
不明原因的心、肾功能衰竭及脂肪肝；
血胰岛素水平升高；
肥胖者；
皮肤易生疖痈者；
有巨大儿（出生时体重≥4 kg）分娩史者；
曾经发现有血糖异常者；
体力活动少者。
识别1 型糖尿病的潜在患者较为困难，对有抗胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶 ( GAD ）抗体及其他自身抗体阳性的高危人群进行定期血糖检查，可在某种程度上早期发现 1 型糖尿病患者。
临床症状特点
l 型糖尿病大多起病较快，代谢紊乱的症状较明显，尤其是发生于青少年的1 型糖尿病患者，往往有典型的“三多一少”症状，易于引起患者的警觉而就诊，因此便于作出早期诊断，但部分1 型糖尿病患者病情进展相对慢，需诊断多年后才出现典型症状。
2 型糖尿病起病隐匿、缓慢，症状多样，部分患者只是在健康体检时或是在因其他疾病就诊时“无意”中发现，因此，需要在复杂多样的症状中辨别出糖尿病的可疑点，如视物模糊、皮肤和／或外阴瘙痒、头晕等。
病史采集
重点了解起病方式、急缓、时间、原因和诱因，有关“三多一少”的特点和相互关系；是否伴有发热、胸痛、腹痛、尿频、尿急、意识状态改变等；既往是否患有胰腺疾病，有无肥胖、高血压、营养不良、长期上腹疼痛、酗酒等病史；有无垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺疾病等病史；有无巨大儿分娩史、有无死胎、流产、早产等病史；家族中有无糖尿病、高血压、肥胖等疾病情况和遗传特点。
糖尿病的诊断
糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点是人为制定的，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度，因此，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会随着人类对其研究的深入而不断修正。
糖尿病的诊断是基于空腹血糖 ( FPG ）、任意时间和口服葡萄糖耐量试验（OGTT ）中 2 小时血糖值 ( 2 hPG ）来判定。其诊断标准为：（1）糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol / L；（2）FPG 水平≥ 7.0 mmol / L ； （3） OGTT 中，2 hPG 水平≥11.1 mmol / L。注：如无典型症状，需再测一次，予以证实，诊断才能成立；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。
临床医师在作出糖尿病诊断时，应充分确定其依据的准确性和可重复性，由于影响血糖的因素较多，对于无典型糖尿病症状者，仅一次血糖值达到诊断标准，必须在另一天按诊断标谁中的3 个标准之一复测核实，如复测结果未达到糖尿病诊断标准，可定期随诊复核，直到诊断明确，应注意在急性感染、创伤或各种应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能以此诊断为糖尿病，需在应激因素去除后复查血糖。
需要注意的是部分患者按照空腹血糖结果为正常，而根据2hPG 则可能为糖尿病，因此单测FPG 容易漏诊，建议进行 OGTT 检查以明确诊断。应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖或做 OGTT ，特别是对于有潜在糖尿病风险的人群更为必要。
OGTT
对可疑糖尿病者，特别是糖尿病高危者要常规进行血糖、糖化血红蛋白及 OGTT 检查，如 OGTT 可疑但不能确诊糖尿病时，要嘱患者定期随诊，以便明确诊断。OGTT是诊断糖尿病一项重要检查。该试验应在清晨进行，空腹静卧 8 一 14 小时后，于早晨 7 一 9 点空腹取血，取血后于 5 分钟内服完溶于250 一 300 ml 水内的无水葡萄糖 759g（如用 1 分子结晶水葡萄糖，则为 82.5g ) ，试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床，从服第一口糖水时计时，于服糖后 30 分钟、 1 小时、 2 小时及 3 小时取血（用于诊断可仅取空腹及2 小时血）。葡萄糖用量儿童按照每公斤体重 1.75g计算，总量不超过 75g。
做OGTT 时需要注意：试验前 3 天每日碳水化合物摄入量不少于150g；试验前停用影响结果测定的药物如避孕药、利尿剂、B受体阻滞剂、苯妥英钠、烟酸等3~7天；推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定；在做糖尿病诊断时需要排除由于急性感染、创伤、或其他应激情况下可能出现的暂时性血糖增高，需在应激过后重新复核，以明确诊断和分型。
第二步确定是哪一种类型糖尿病
糖尿病分型
确诊糖尿病后，需要进行分型，以便按照不同分型采取相应的治疗措施。目前糖尿病分 4 型：1 型糖尿病、 2 型糖尿病、其他特殊类型和妊娠糖尿病。
对于起病急，代谢紊乱症状重，胰岛素分泌功能差，体型相对偏瘦、有酮症倾向、合并有其他自身免疫性疾病者，抗胰岛细胞抗体、GAD抗体等自身抗体阳性，可考虑 1 型糖尿病的诊断。
2 型糖尿病占糖尿病人群的90 ％左右，可发生于任何年龄，但多见于成人，往往体型相对较胖、发病缓慢、代谢紊乱症状较轻或无症状、口服降糖药物有效、合并有高血压或心脑血管疾病，往往有糖尿病家族史。
特殊类型糖尿病是指有明确发病原因的糖尿病，即患者是否存在B细胞功能的遗传缺陷、胰岛素作用的遗传缺陷、胰腺病变、内分泌疾病如肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤等所致的继发性高血糖，药物、感染、其他遗传性疾病所致的高血糖等。对于有遗传缺陷病因的该型糖尿病，往往在临床上很难作出准确判定。妊娠糖尿病是指妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠），不论分娩后这一情况是否持续，需在产后6 周以上复查 OGTT，重新确认其诊断。
第三步诊断有糖尿病并发症
明确诊断糖尿病后，首先要评估有无急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征等，其次是慢性并发症的评估。部分患者，特别是2 型糖尿病患者在确诊时往往已经存在糖尿病慢性并发症，因此，需要对初诊的糖尿病患者进行慢性并发症的评估，包括测定尿微量白蛋白排泄率、眼科检查、肌电图、诱发电位、颈动脉内膜超声等。
