入院后第3天行心脏B超示: 二尖瓣、三尖瓣轻到中度返流,EF69%,FS38%。入院第5天胸闷、气短好转,即行冠状动脉造影示左右冠状动脉正常。再次追问病史,患者诉, 近1月来, 常感疲乏无力,烦躁易怒,心悸气短,饭量增多,时常腹泻,体重下降明显(约下降8kg),再次仔细查体:患者眼裂增宽,双眼突出, 甲状腺Ⅱ度肿大,质中等,双手细颤,其余查体同前。遂查甲状腺功能, 结果汇报:FT3 18.14 pmol/L(正常值3.2～9.3pmol/L),FT4 100.96pmol/L(正常值8.6～25.8pmol/L),TSH<0.15(正常值0.3～5.0), 确诊为甲亢、甲亢性心脏病。遂给予丙基硫氧嘧啶450mg/d,心得安5mg、3次/d,1周后症状稍缓解, 继服。心得安加量至10mg、3次/d口服, 第2周后胸闷、心慌、气短、乏力明显缓解。心室率波动于75～90次/min, 嘱患者出院后继服丙基硫氧嘧啶, 注意复查血常规、肝功。随访1年,甲功FT3、FT4、TSH恢复正常, 丙基硫氧嘧啶100mg/d 维持, 病情稳定, 体重增加, 可从事日常劳作。
2 讨论
本例误诊原因: (1) 先入为主是误诊的主要原因: 该患者为老年女性, 有一系列心脏病表现: 胸闷、心慌、气短、乏力等症,且查体亦以心脏病体征为主要表现, 尤其有窦缓、窦停、快速房颤, 加之入院时患者烦躁, 查体不能配合。(2) 甲亢导致的心律失常多以房颤为主, 而该患者首先表现为窦性停搏, 为临床少见。窦性停搏的病因不清楚, 因为通过动物实验显示甲亢狗中房2室传导系统的功能性不应期和传导时间是缩短的, 而甲减时狗是延长的。(3) 本例冠状动脉造影提示冠脉正常, 但是文献报道, 对于冠状动脉造影正常的甲亢患者亦可出现冠状动脉痉挛, 该患者是否由于一系列因素导致甲亢加重儿茶酚胺分泌增多, 使冠状动脉痉挛, 尤其是右冠状动脉痉挛, 使患者出现窦停, 房室传导阻滞, 对于此病因, 还应进一步探讨。
甲亢有哪些临床表现
在甲亢中，毒性弥漫性甲状腺肿(Graves’病)最常见，多见于女性，发病可急可缓病情可轻可重，典型表现有：
一、高代谢症群 病人常有①疲乏无力、易饿、多食而消瘦。②怕热多汗、皮肤温暖潮湿，可伴有低热。危象时可有高热。
二、精神、神经系统 神经过敏、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、不安失眠、思想不集中、记忆力减退。有时有幻觉，甚至表现为亚躁狂症或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。也可有伸手、眼睑、伸舌细微震颤等。
三、心血管系统 可有心悸、胸闷、气短。心率增快，重者有心房纤颤、心脏扩大和心力衰竭。收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。
四、消化系统 常有食欲亢进、多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。常有腹泻。
五、肌肉骨骼系统 多数患者有肌无力及肌肉萎缩。慢性肌病主要是近端肌群无力和萎缩，男性病人可伴周期性麻痹。
六、生殖系统 女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿，偶有男子乳房发育等。
七、甲状腺肿大 多呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，可随着吞咽动作上下移动。扪有震颤，听有血管杂音。
八、眼部表现 上视不皱额，下视睑迟落；突眼、少瞬目，裂宽内聚难。良性突眼无感觉，恶性突眼症状多。
恶性突眼又称浸润性突眼，内分泌突眼等，突眼度在18毫米以上，可有眼外肌麻痹，眶周水肿等，病人常诉畏光、流泪、眼痛刺痛。
九、其它 病人可有轻度贫血。老人和小儿表现常不典型。
因此，甲亢典型表现概括如下：突眼、颈粗、兴奋貌，怕热、多汗、手震颤；腹泻、易饿、肌无力，心悸、消瘦、月经乱；良性突眼无感觉。恶性突眼症状多。
甲亢怎样诊断
诊断甲亢并不难，凭上述典型症状即可诊断。当病人就诊时，还要其作一些检查，以进一步明确甲亢的程度和性质。甲免全套是必不可少的，包括三个方面：
1.甲状腺激素水平测定（化验单上为FT3和FT4）以判断甲状腺激素合成，分泌功能；
2.垂体促甲状腺激素（TSH）水平测定，以了解甲亢的性质；
3.抗体（TGAB等）的测定，以了解甲亢产生的原因和免疫紊乱状态。甲免全套还是治疗效果主要临测项目。
甲状腺放射性核素扫描显像（甲状腺ECT）检查，可了解甲状腺位置、内部形态和功能，以明确甲亢病因。
超检查可了解甲状腺形态和血流状态。如有恶性突眼，还需行眼部CT或磁共振检查，以了解眼球后的情况，同时还需检查白细胞和肝功能，以掌握血液系统和肝情况，为以后的治疗提供对比资料。
甲亢的治疗
甲亢的治疗方法主要为抗甲状腺药物、手术和碘-131三种。这三种治疗甲亢方法都经过50年以上的临床应用并有可信的科学依据。它们各有适用范围也各有优缺点。医师应根据循证医学研究的结果，向病人介绍它们的优缺点，求得共识，选用对该病人最合适的甲亢的治疗方法。
甲亢的治疗方法一：抗甲状腺药物
最常用的是甲巯咪唑（又称他巴唑）和丙基硫氧嘧啶。这两种甲亢的治疗药物疗效确切、安全、无创伤、经济、方便、易于购买，儿童、成年、老年病人和孕妇或哺乳病人均可应用。它们不使甲亢眼病加重，不引起永久性甲状腺功能减退（甲减），都能有效地治疗甲亢。抗甲状腺药物可使40%～60%甲亢病人得到缓解。其缺点主要是：点复发率高达60%～80%。点副作用较多，包括药疹、白细胞减少、肝功损害、粒细胞缺乏等，发生率为5%～30%。严重的副作用可使病人死亡，在治疗甲亢过程中需监测血像、肝功等指标。点抗甲状腺药物过量可引起甲减。点疗程长，甲亢的治疗需要1.5～2年，减药过程中病情易反复。
甲亢的治疗方法二：手术治疗
甲状腺次全切除手术是治疗甲亢最古老的方法，优点是病人的甲功在术后迅速恢复正常，效果显着，治愈率70%～90%，缺点是不能避免术后甲亢复发或并发甲减，可能引起喉返神经损伤、手足搐搦、甲亢危象等并发症。术后甲亢复发率10%～40%，甲减发生率5%～60%。
甲亢的治疗方法三：碘-131治疗
碘-131进入体内后大部分停留在甲状腺里面，它对组织的电离作用很强，就像手术刀一样，可以“切除”功能亢进的甲状腺组织，治疗甲亢。因此，人们将碘-131治疗甲亢形象地比喻为“不流血的手术”，甲亢的治疗效果和医师的经验有直接关系
碘-131治疗的特点是：点方法简便、安全、成本低，效益高，病人只需要服用1次含碘-131的药水或胶囊，90%以上的病人在3～6个月内治愈，总有效率在95%以上，复发率小于5%。点不会增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率；不影响病人的生育能力，不增加遗传损害。这种甲亢的治疗方法对不能用抗甲状腺药物或手术治疗的难治性重度甲亢病人，碘-131治疗是最佳的选择，对某些重危病人甚至是唯一的救命措施。点碘-131治疗甲亢对轻中度甲亢突眼有较好的效果，对重度甲亢突眼也有一定的效果。碘-131治疗甲亢的主要缺点是无法避免并发症甲减。国内早期甲减发生率10%左右，晚期可达60%左右。发生甲减者用甲状腺素替代甲亢的治疗后，甲功可恢复正常，病人可正常生活、工作和学习，育龄妇女可以正常妊娠和分娩。有些需要用碘-131治疗的甲亢病人，因为顾虑甲减，不用碘-131治疗，导致长期不愈，或合并房颤，或发生脑梗塞偏瘫，甚至因甲亢性心脏病突然死亡（猝死），这实在是认识上的误区造成的苦果。
需要注意的是，用碘-131检查治疗甲亢前，必需做一些准备，包括：半个月内不吃含碘的食物，特别是海产品，如海带、紫菜、虾米及海鲜面食等，同时忌用含碘的药物，如胺碘酮、华素片、碘酒等；根据甲亢程度停用抗甲状腺药物3天以上，停用含碘中药1个月以上；如果心慌等症状明显，可针对甲亢的治疗合理用药；用碘-131检查前1周停用镇静安眠药。
癌的可能性增加见于下述因素：1、年龄（年轻人易患）2、性别，如病人是男性（妇女甲状腺癌较多，二倍于男性，但女性有更高甲状腺肿大比例，约8：1，因此男性有结节应认为较大可疑）3、孤立结节（多结节病变一般良性，除非扫描是明显冷结节）4、甲状腺同位素扫描冷结节（热结节罕见是癌）5、有过头、颈、胸照射史，尤其是婴儿和儿童（如因胸腺增大或扁桃体肿大，痤疮，淋巴瘤）6、X线片见细、点状、沙粒样钙化（乳头状癌）或匀质钙化（髓样癌）7、新近增大或快速增大8、质地石头样坚硬。针刺吸取活检是区别良性和恶性的最好诊断方法。
