水肿、呼吸困难、昏迷
北京协和医院内分泌科 陈适 李梅 连小兰 戴为信
病例摘要
患者男性,71岁,因“乏力半年,加重伴水肿1个月,呼吸困难10天”于2005年5月22日急诊并收入内分泌科。
患者半年前无诱因出现四肢无力,伴便秘,未诊治。1个月前出现四肢乏力,颜面、四肢持续性非凹陷性水肿,大便每3~4日1次,干燥,予以含大黄的中药治疗后大便1~2次/日。并出现发音含糊,咳嗽、咳白痰,否认纳差、胸闷、头晕,否认恶心、呕吐、腹痛,无发热、意识障碍、反应力下降、骨痛和肌痛;尿色正常。否认特殊药物服用史、手术外伤史。
患者主要表现为颜面、四肢非凹陷性水肿,四肢无力,便秘,发音含糊和咳痰。因此,病情分析的切入点应该是水肿。水肿可分为全身性与局部性。全身性水肿主要分为心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、黏液性水肿、药物性水肿和特发性水肿等。每种水肿都有自身的特点。心源性水肿是右心衰的表现之一,为凹陷性水肿,首先出现于身体下垂部位,颜面部一般不肿。肾源性水肿特点是晨起颜面水肿,后可进展为全身凹陷性水肿。肝源性水肿主要表现为踝部等身体下垂部位水肿,伴有腹水。黏液性水肿是甲状腺功能减退症(甲减)的临床表现之一,为非凹陷性水肿,颜面和下肢明显。药物性水肿多有糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等药物使用史。特发性水肿多见于妇女,主要为身体下垂部分水肿。该患者老年男性,表现为全身持续性非凹陷性水肿,特别是在颜面和四肢,无用药史,无体重下降,无心、肝、肾基础病,应考虑甲减黏液性水肿的可能。
2周前患者食欲下降,伴夜间打鼾,无发热、无肢体运动障碍和感觉异常,当地查血Na+ 108 mmol/L, 头颅磁共振成像(MRI):双侧基底节放射冠多发脑腔梗,考虑“脑梗塞”。予以丹参治疗6天,效不佳。来我院查血Na+ 115 mmol/L(正常值135~145 mmol/L);血常规正常;肝功能除谷氨酸氨基转氨酶(ALT)121 U/L(<40 U/L)外,余正常;血气分析:PO2 52.9 mmHg(正常值70~100 mmHg),PCO2 51.8 mmHg(35~45 mmHg)。甲状腺功能:游离3-碘甲腺原氨酸(FT3) 0.37 pg/ml(1.8~4.1pg/ml),游离4-碘甲腺原氨酸(FT4) 0.22 ng/dl(0.81~1.89ng/dl),促甲状腺激素(TSH) 38.672 μIU/ml(1.38~4.34 μIU/ml);肾上腺皮质功能:24小时尿游离皮质醇 161μg (20~78 μg/24h)。心脏彩超(UCG):少至中量心包积液。 腹部B超(BUS):肝大,腹水2 cm。
入院查体:T 36.0℃,P 68次/分,R 20次/分,BP 120/80 mmHg,身高165 cm,体重76 kg,体质指数(BMI) 27.9 kg/m2(正常值18~24 kg/m2)。体型肥胖,卧位,神志清,反应慢。颜面部和眼睑水肿,睑结膜略苍白,皮肤无色素沉着。舌体肥大,双扁桃体不大,甲状腺不大。桶状胸,左下肺有湿性罗音,心界向左扩大,心律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾未及,移动性浊音阳性。双侧膝腱、跟腱反射未引出。
患者出现了纳差、睡眠呼吸暂停和严重低钠血症。患者的血液中无常见的非溶性物质和高渗性物质增多,可以除外假性低血钠。钠的代谢主要和胃肠道、肾脏有关,并受肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗利尿激素、糖皮质激素、甲状腺激素和心钠素等内分泌激素调节,当内分泌激素紊乱时,可引起低钠血症,如精神性多饮、抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)、肾上腺皮质功能不全、甲减以及严重的心、肝、肾疾病均可引起低钠血症。结合该患者病史和辅助检查,可除外严重心肝肾疾病、精神性多饮和肾上腺皮质功能不全。患者有全身性水肿表现,伴纳差、便秘等消化系统症状,反应慢、腱反射不能引出等神经系统体征,有心包和腹腔积液,且有睡眠呼吸暂停等呼吸系统表现,结合FT3、FT4降低,考虑患者低钠血症由甲减引起。因TSH升高,诊断为:原发性甲减。患者来自非碘缺乏地区、无颈部手术和照射史,故甲减的病因为慢性淋巴细胞性甲状腺炎可能性大,需进一步行抗体检查。
患者入院3天后出现意识丧失, PCO2增至78.9 mmHg,予以呼吸机辅助呼吸。当时气管内可吸出大量黄黏痰。予以头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)1g q8h,谷胱甘肽(泰特)0.6 qd,丹参20 ml qd,并输液支持治疗。3天后患者神志渐恢复,脱离呼吸机,PO2 60.4 mmHg,PCO2 45.3 mmHg,血Na上升至131.7 mmol/L。诊断:黏液水肿性昏迷。
黏液水肿性昏迷是甲减的严重并发症,其特点是除了严重甲减表现外,还有低体温、昏迷,通气障碍,稀释性低钠,休克等。该患者的昏迷诱因可能和与肺部感染有关。但也有一些特殊之处:(1)黏液水肿性昏迷常低体温,该患者体温正常,可能和感染有关。(2)黏液水肿性昏迷用通常方法治疗效果不好,死亡率高,常需大剂量甲状腺激素冲击治疗才能好转,而本例患者症状严重,且有II型呼吸衰竭,仅补液、呼吸机辅助呼吸治疗后,未用甲状腺激素,病情即明显好转,可能与早诊断,抢救及时有关。
查自身抗体,甲状腺球蛋白(TG)抗体超过可测值上限(<60 U/ml),甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体1416.2 U/ml(<60 U/ml),抗核抗体散点型1:80(+),故考虑患者甲减病因为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。予左甲状腺素25 μg qd替代治疗,患者神志渐清,乏力缓解,入院后3天,出现血色素(Hb)进行性下降,由100 g/L降至60 g/L,为正细胞正色素性贫血,多次查尿、便潜血阴性,B超腹水无增加,血总胆红素无升高。入院后第9天查血网织红细胞3%,骨穿:红系活跃,血清铁25 μg/dl(70~150 μg/dl),铁蛋白487 ng/ml(>14 ng/ml),叶酸1.4 ng/ml(>3.0 ng/ml),维生索B12 328 pg/ml(<150 pg/ml),考虑慢性病贫血,加铁剂、叶酸、维生素B12及促红细胞生成素(EPO)6000 U qod,用药后患者Hb逐渐升至110 g/L。
入院第8天患者再次出现尿量增多,渐神志渐不清,查血钠119 mmol/L,停利尿剂同时限水后,血钠升至135 mmol/L。入院后甲状腺素由25 μg/d渐加量至100 μg/d。
随着甲状腺激素的替代治疗,患者血色素却进行性下降,最低曾达64 g/L。贫血是甲减的表现之一,可能与促红细胞生成素分泌减少有关,也可能与血液稀释有关,贫血常常在补充甲状腺激素后好转。患者为正细胞正色素性贫血,曾查多次大便潜血阴性,除外了胃肠道出血;血胆红素正常也不支持溶血;血清铁蛋白和维生素B12水平均不低,网织红细胞水平正常,且骨髓穿刺未见病态造血和血液系统肿瘤表现,不考虑营养不良性贫血和骨髓造血障碍。患者血清铁蛋白水平升高,血清铁水平下降,符合慢性病贫血表现。慢性病贫血与感染、自身免疫病、肿瘤或者肾病、肾移植等有关。该患者有肺部感染,是造成慢性病贫血的原因之一。此外,作为一种自身免疫病的慢性淋巴细胞性甲状腺炎也可能是慢性病贫血的一个原因。慢性病贫血发生机制较复杂,与各种细胞因子有关,也可能与促红细胞生成素(EPO)缺乏有关。治疗上可用EPO。在用EPO治疗后,该患者贫血纠正,也支持慢性病贫血的诊断。
最后诊断:慢性淋巴细胞性甲状腺炎, 甲状腺功能低减,黏液水肿性昏迷,肺部感染,慢性病贫血。
总之,对甲减合并黏液水肿性昏迷患者的抢救而言,早期辅助呼吸是非常重要的,能够为进一步治疗赢得时机。积极采用甲状腺激素替代治疗。此外积极的支持治疗、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正贫血、及时调整治疗方案也很重要。
点 评
甲减在临床并不少见,患者出现非凹陷性水肿和多浆膜腔积液及反应低下,并出现了黏液水肿性昏迷。通过该病例,可以学习甲减的临床表现和并发症的处理。
甲状腺功能减退有哪些表现及如何诊断？
1.面色苍白，眼脸和颊部虚肿，表情淡漠，痴呆，全身皮肤乾燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿，毛发脱落，手脚掌呈萎黄色，体重增加，少数病人指甲厚而脆裂。
2.神经精神系统：记忆力减退，智力低下，嗜睡，反应迟钝，多虑，头晕，头痛，耳鸣，耳聋，眼球震颤，共济失调，腱反射迟钝，跟腱反射时间延长，重者可出现痴呆，木僵，甚至昏睡。
3.心血管系统：心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生粘液性水肿性心肌病。
4.消化系统：厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大，半数病人有胃酸缺乏，导致恶性贫血与缺铁性贫血。
5.运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、强直，可伴有关节病变如慢性关节炎。
6.内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，不育症；男性阳萎，性欲减退。少数病人出现泌乳，继发性垂体增大。
7.病情严重时，由于受寒冷、感染、手术、麻醉或镇静剂应用不当等应激可诱发粘液性水肿昏迷。表现为低体温（T〈35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌力松弛，反射减弱或消失，甚至发生昏迷，休克，心肾功能衰竭。
8.呆小病：表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。
9.幼年型甲减：身材矮小，智慧低下，性发育延迟。
甲状腺功能减退应该做哪些检查？
1.基础代谢率低于正常、血清TT4〈40ng/ml，血清TT3〈0.6ng/ml，甲状腺摄131I率低平（3小时〈10%，24小时〈15%）。
2.血清TSH值
（1）原发性甲减症：亚临床型甲减症血清TT4、TT3值可正常，而血清TSH升高（〉10mu/l），血清TSH水平在TRH剂试验后，反应比正常人高。
（2）垂体性甲减症：血清TSH水平低，对TRH兴奋试验无反应。应用TSH后，血清TT4水平升高。
（3）下丘脑性甲减症：血清TSH水平低或正常，对TRH兴奋试验反应良好。
3.X线：心脏扩大，心搏减慢，心包积液、颅骨平片示蝶鞍可增大。心电图示低电压，Q - T间期延长，ST-T异常。超声心动图示心肌增厚，心包积液。
4.血脂、肌酸磷酸激梅活性增高，葡萄糖耐量曲线低平，贫血。
治疗
1.一般治疗：补充铁剂、维生素B12、叶酸（维生素B9）等，食欲不振，适当补充稀盐酸。
2.替代治疗：TH替代治疗。
左甲状腺素（L-T4、优甲乐）25-50ug/d（天）一次顿服，2～3月M（月）后根据甲状腺功能测定调整用量以长期维持。
干甲状腺：20～40mg/d（天）一次顿服，2～3m（月）后根据甲功测定调整用量以长期维持。
3.粘液水肿性昏迷治疗：静脉注射L-T3.40～120ug，以后每6h 5～15ug，患者清醒后改为口服。无注射剂者给予T4片25～50ug（微克）/次或干甲状腺30～60mg（毫克）/次，经胃管给药，每4～6h（小时）一次，清醒后改为常规替代治疗。适当补充体液及病因治疗。
升高：见于肾上腺皮质增生症、肿瘤（如肾上腺癌、胰腺癌、甲状腺癌、睾丸癌、乳腺癌等）、单纯性肥胖、手术、创伤、心肌梗死、燕麦细胞型肺癌、腺垂体功能亢进症等。
降低：见于肾上腺皮质结核及萎缩、腺垂体功能减退症、甲状腺功能减退症、慢性消耗性疾病、淀粉样变性、白血病等。
