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病历讨论内容(2010.06.30)
2010-06-11 14:05 来源: 望京网
    患者,男性,38岁,主因”皮肤变黄伴腹胀、乏力、尿色深黄1周”入院.
    现病史:
    患者1周前无明显诱因无明显诱因出现周身乏力,腹胀、食欲不振,纳差,巩膜及全身皮肤颜色逐渐变黄,颜色进行性加深。无明显腹痛,偶感恶心,无呕吐,无明显厌油腻食物等症状,同时发现尿色深黄,并感周身瘙痒,无腹泻,无头晕、头痛,无胸闷、胸痛,无发热。自发病以来,饮食、精神、睡眠可,小便深黄,每日约1500ml,无尿频、尿急、尿痛,大便每日1次,成形,便色变浅,无黑便、脓血便、陶土样大便,体重无明显变化。
    既往史:
    既往体健。否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史及接触史;否认高血压、心脏病、糖尿病病史;否认手术外伤史;否认食物及药物过敏史;否认输血史。
   个人史:
    生于原籍,来京打工3年,否认疫区及疫水接触史,否认毒物及放射线接触史,无嗜酒史。吸烟史10余年,每日10余支,至今未戒,否认性病史。
    婚育史:
    适龄结婚,已离异,育有1个孩子,孩子体健。
    家族史:
    父亲健在,母亲已逝,死于冠心病。否认家族性遗传疾病史,否认家族中类似病史。
    体格检查:
    BP 130/80mmHg,神清语利,皮肤、巩膜中度黄染,无贫血貌,全身淋巴结未及肿大,全身未见出血点及淤斑,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率85次/分,律齐,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,未触及包块,肝于肋下1cm、剑突下2cm可及,质软无明显触痛,无结节,脾未及肿大, Murphy's征(-)。叩鼓音,移动性浊音(-)。肠鸣音正常,每分钟3-4次。双下肢无指凹性水肿。
    辅助检查:
    血生化:ALT 397.9U/L, AST 237.1U/L,GGT 597.9U/L,总胆红素230.8μmol/L,直接胆红素 204.6μmol/L,间接胆红素 26.2μmol/L,HBsAg(-)
    腹部超声:胆囊壁毛糙增厚。
    尿常规:深黄,胆红素50μmol/L,胆素原17μmol/L。
    思考:
    1.考虑哪些疾病?
    2.下一步的检查,目前治疗.
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