姓名 许兴文 科别 心内
患者因急性下壁心肌梗塞于1991-4-13中午12:00入监护室。入院即给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T 36.8℃，P 68次/分，BP 90/60mmHg患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，前3天的制动及输液速度的控制。患者入院第2天，主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁50mg，10min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔。给予晨间护理，室内通风换气1/2h。3日来，经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流，进豆少包1个，豆浆少许，患者生命体征稳定T 36.3℃，P 80次/min，BP 120/8OmmHg，胸前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和病情观察。
经睡前热水泡脚，洗脸，并口服安定2.5mg，患者昨晚睡眠较好，今天情绪好，要求吸烟，经卫生宣教，患者下决心戒烟，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST有所下降，无心梗并发症，血氧饱和度94%，下午主诉腹胀有便意，嘱病人床上排便，并予腹部按摩，仅解出少量黄便，予开塞露2支，解出大便约700g。患者入院已6天，生命体征稳定，心电图记录Ⅱ、Ⅲ、aVF ST基本恢复正常。痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈多，情绪开朗。 1991-4-20 14:20 根据病情好转，医师认可让病人开始活动，已安排了病人活动计划，必须在医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等,活动量不宜过大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，继续进行动态心电图监护。经与医师协商，制订了活动计划，在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。
问题一：这种情况怎样院前急救？
问题二：住院过程中有哪些主要护理问题？
问题三： 出院时做哪些指导？
问题一：这种情况怎样院前急救？
1．发病先兆：患者自觉胸骨下或心前区剧烈而持久的疼痛，或心前区闷胀不适，疼痛有时向手臂或颈部放射，同时伴有面色苍白、心慌、气促和出冷汗等症状。有些患者无剧烈胸痛感觉，或由于心肌下壁缺血表现为突发性上腹部剧烈疼痛，但其他症状会表现更加严重，休息和服用速效扩血管药物不能缓解疼痛。
2．家庭急救
如果出现以上症状，患者要立刻停止任何重体力活动，平息激动的情绪以减轻心肌耗氧量同时舌下含服硝酸甘油，每隔五分钟服一片，不能超过三片，嚼服一片阿司匹林。或嚼服一片阿司匹林，速效救心丸10粒舌下含服，部分病人可避免心肌梗死的发生。
若身边无救助者，患者本人应立即拨打120急救电话。在救援到来之前，可深呼吸，然后用力咳嗽，这是有效的自救方法。
家属不要慌乱搬动病人、背负或搀扶病人勉强行走去医院，而应让病人慢慢躺下休息，尽量减少其不必要的体位变动。并立即给予10毫克安定口服，同时呼叫救护车或医生前来抢救。
吸氧，家里如果没有氧气瓶，那就要马上打开门窗，来增加室内的氧气含量。
在等待期间，如病人出现面色苍白、手足湿冷、心跳加快等情况，此时应让病人平卧，足部稍垫高，去掉枕头以改善大脑缺血状况。如病人已昏迷、心脏突然停止跳动，家人且不可将其抱起晃动呼叫，而应立即采用拳击心前区使之复跳的急救措施。将病人平放在硬垫或地板上，解开患者衣领、裤带，抬高双下肢，抢救者右手握拳，向病人左前胸猛烈叩击数下，目的是刺激病人心脏起搏，无效时改用心脏挤压及人工呼吸等技术。
若无效，则立即进行胸外心脏按摩和口对口人工呼吸，直至医生到来。
小知识
一个人呼吸停止后2～4分钟内便会死亡，在这种情况下，应对病人实行人工呼吸。
1口对口人工呼吸的操作要点：头后仰，颈后部（不是头后部）垫一软枕，使其头尽量后仰，打开
道，捏住鼻孔，封住口唇，深吸一口气 后，向口腔内吹气，每分钟12~14次。
2胸外心脏按压的操作要点：抢救者在病人的右侧，左手掌根部置于病人胸骨中下1/3交界处，右手掌压在左手背上，两手的手指翘起不接触病人的胸壁，伸直双臂，肘关节不弯曲，用双肩向下压而形成压
将胸骨下压4厘米至5厘米（小儿为1厘米至2厘米），每分钟100次左右。
3单人徒手心肺复苏术，胸外心脏按压与人工呼吸按15：2进行
打急救电话（120或999）
①对于急性病、突发病，呼救者要说清病人患病的时间，目前的主要症状、过去得过什么疾病及服药情况、现场采取的初步的急救措施，便于准确派车。
②讲清现场地点、等车地点，以便尽快找到病人；等车地点应选择路口、公交车站、大的建筑物等有明显标志处。
③留下自己的姓名和电话号码以及病人的姓名、性别和年龄，以便联系
④等救护车时不要把病人提前搀扶或抬出来，以免影响病人的救治。应尽量提前接救护车，见到救护车时主动挥手示意接应。
问题二：住院过程中有哪些主要护理问题？
（一）排便不畅，便秘
1.宣传早期床上排便，减少活动的重要性，解除不习惯的思想顾虑
2.腹部按摩
3.床上坐便盆以屏风遮挡
4. 少量多餐，饮食以低盐、低糖、低脂、低胆固醇、清淡易消化的为主。多食含粗纤维的蔬菜，多食新鲜水果，保持大便通畅。
5.口服缓写剂1/晚
6.每晨督促病人排便，以养成排便习惯，排便时不能用力，以免加重心脏负担，甚至引起心脏骤停
（二）心理护理
1心理因素影响疾病的发生、发展及转归，急性心肌梗死由于发病急，病情复杂，患者入住CCU后，又无儿女及家属陪伴，看着陌生的仪器，常易出现紧张恐惧、忧虑烦躁、悲观等心理状态。
2讲解CCU的环境、监护仪的作用，告知病人他(她)们的亲人都在外面，都非常关心他(她)，愿早日康复，3我们通过乐观的语言、态度、表情来解除病人的紧张、恐惧、激动等心理状态，取得老年人的信任，增强病人治愈疾病的信心。使疾病得到最快最好的恢复。
（三)活动受限：绝对卧床休息 入住CCU后，必须绝对卧床休息，护士及护理员协助完成生活护理，包括进食、洗漱、翻身、大小便等生活护理，协助患者取舒适卧位，以降低心肌耗氧量。待病情稳定，可逐步进行床上肢体活动、床边活动，活动时以不出现不适感为宜
（四）有肌肉萎缩血栓形成的可能
1.肢体被动运动，肌肉按摩2次/日
2.嘱病人在床上轻微活动肢体 病人能自觉进行肢体活动,逐渐增加活动量，以不超过心脏负荷为准，指导病人按以下顺序进行：
①半卧位（斜坡卧位）逐渐改为坐位。有床上活动逐渐改为床边活动。
②室内散步每日1～2次，每次由5min渐增加至10、15、20min
③活动时间定于饭后2h进行,病人应主动配合按计划逐渐增加活动量，无并发症发生活动耐力逐渐增加，最后能在走廊散步>20min
问题三： 出院时做哪些指导？
一、按医嘱继续服药治疗，6～8周后适当增加活动，可在室内或室外散步，散步速度要慢，以不感心慌不适为宜。
二、随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后及时补充，长期未用的药定时更换。
三、在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取疼痛最轻体位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含硝酸甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗。
四、尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累激动（发怒、焦虑、过度兴奋）、受寒、饱餐、吸烟等。
五、注意饮食，勿过饱，主食每日不超过7～8两，食物应易消化，少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。
六、定期来心内科门诊复查，根据不同情况，医师可给予院外指导。
