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病历讨论内容(2010.09.15)
2010-09-13 10:48 来源: 望京网
患者:潘某,男,56岁
主诉:间断上腹痛1年,加重1个月
    现病史:
    患者1年前无明显诱因出现上腹部疼痛,以剑突下为著,为间断性灼痛,每次持续数小时后自行缓解,未饮酒,无腰背部放射痛,与进食、体位及活动无关,偶有反酸、烧心,无腹胀,无纳差,无恶心、呕吐,无腹泻,未就医。1个月前无明显诱因出现上述症状加重,伴有呃逆,无恶心、呕吐,无便血、黑便,无心悸、胸闷,无胸痛,无乏力,无咳嗽、咳痰,无头晕、头痛,无发热,遂诊于我院门诊。自发病来,精神、睡眠、饮食可,无夜间阵发性呼吸困难,小便如常,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难,大便1-2天1次,无黑便、脓血便,近期无体重变化。
    既往史:
    既往体健。否认心脏病、糖尿病、高血压病史,否认肝炎、结核病史及接触史,无手术及重大外伤史,否认输血史;否认药物过敏史。
    个人史:
    生于原籍,5年前来京并居住至今,否认疫区及疫水接触史,否认毒物及放射线接触史,有吸烟20年余,3-4支/日,无饮酒史,否认性病史。
    婚育史:适龄结婚,育有2个孩子,爱人及女儿均体健。
    家族史:
    父母已故,死因不详。否认家族性遗传疾病及传染病史,否认家族中相似疾病史。
    体  格  检  查
    体温:36 ℃  脉搏:80次/分  呼吸:19次/分  血压:130/80mmHg
    发育正常,营养中等,自动体位,自行步入病房,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、皮疹、出血点及淤斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常无畸形。眼睑无浮肿,睑结膜红润,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻外形正常,无异常分泌物。口唇红润,牙龈无出血,咽无充血,扁桃体形正常,颈部对称无畸形,无颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动,颈软,无抵抗,胸廓两侧对称无畸形,双侧呼吸运动相等,触觉语颤一致,叩诊清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖博动最强点位于左侧第V肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无弥散,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,心律不齐,A2>P2,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在;腹软,剑突下压痛,无肌紧张、反跳痛,未及包块,肝脾未及,胆囊区无压痛,Murphy征(-),叩鼓音,移动性浊音(-),肝区肾区叩痛(-)。肠鸣音3次/分。脊柱及四肢无畸形,棘突无压痛、叩痛,双下肢不肿,活动自如。生理反射正常存在,病理反射未引出。
    假设此病人为我院门诊病人
    问题:1、需完善其他哪些检查?
          2、初步诊断,鉴别诊断?
          3、治疗具体用药?
          4、治疗HP(+)的治疗方案?
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