患者，女，69 岁，主诉为“间断头晕40年，血压控制不良加重3年。”
    患者40年前每于活动后或情绪激动时，出现间断头晕、头胀，无二悸、胸痛、肢体功能障碍，初期经休息后症状可缓解，未予注意，后症状逐渐加重，频繁出现，无缓解，遂就诊于某三级医院，测血压最高达200/100mmHg，确诊为“高血压病”，给予口服药物治疗（具体药物及剂量不详），血压控制后回家，后间断头晕时轻时重，可以耐受，当感觉不好时到医院取药，后多次在某三甲医院住院治疗，并查出患糖尿病、糖尿病肾病，采用联合降压治疗，并多次更换降压药（厄贝沙坦／氢氯噻嗪固定复方、拜新同、络活喜、蒙诺、武都力、科素雅等），效果均不理想。近3年患者一直在我社区随诊取药，血压经常波动在 160—200/60—100mmHg 之间，半年前开始每天服用拜新同3片、寿比山1片，血压控制在150—170/50—90mmHg 。现症见：头晕、头沉，无视物旋转，无头痛，时有胸闷气短，活动后加重，无胸痛，饮食欠佳，腹部胀满，小便调、大便干，失眠（每晚需服用安定2—3片方可入睡），下肢浮肿。
    患者2型糖尿病病史30年，开始应用降糖药定期复查取药。1999年在某三甲医院诊断为糖尿病肾病（用药不详），目前使用优泌林早18u，中午、晚上均为14U，睡前未用（因该老人现在住于养老院，夜间常常出现低血糖），空腹血糖为15mmol/L ，餐后血糖为7—9.2 mmol/L。冠心病十余年，未行支架等治疗，长期口服欣康40mg/d；血脂异常病史十余年，现舒降之20mg，1次／晚，口服；否认肝炎结核病等传染史，无药物过敏史。患者的舅舅和两个儿子均患高血压病、糖尿病。
    入院时查体：体重56kg，身高158cm，BMI22.48，血压160/70mmHg，神清，精神差，面色萎黄，双眼睑无浮肿，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心界向左下扩大，心率 83次／min，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软无压痛反跳痛，肝脏胁下未及，双足背动脉搏动减弱，双下肢重度浮肿.
    辅助检查：ALT14U/L，CHO4.91mmol/L，TG1.12 mmol/L，HDL2.44 mmol/L，LDL214mmol/L，GLU158mmol/L，BUN20.15mrnol/L，Cr246umol/L，UA540umol/ L，K⁺393mmol/L。糖化血红蛋白5.4%，空腹C肽1.11ng/ml，餐后2小时C肽0.695ng/ml，尿微量蛋白150mg/L。心电图示：窦性心律，下壁陈旧性心肌梗死，前间壁心肌梗死，左室肥厚（电抽左倾，左室高电压，ST-T改变）。
    诊断：( 1 ) 高血压 3级，极高危； 
          ( 2 ) 冠心病，陈旧胜下壁及前壁心肌梗死； 
          ( 3 )  2型糖尿病，糖尿病肾病（氮质血症期）。
    问题：
     （1）指南指出，对于糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg，但我们没有控制到这个水平，那么针对这位患者应该制定什么样的降压治疗方案？如果说这位患者血压没有控制达标，舒张压却降到了60mmHg 以下，有时甚至降到50mmHg，这时应该作何处理？
     （2）如何识别重要器官脑、肾灌注不足，处理策略是什么？
     （3）一些专家讲拜新同、络活喜平稳降压，起效时间为7天，那么一位血压过高的患者如何用药呢？患者应用ACEI类药物后，会出现咳嗽应状，需要观察多长时间再换药？应用ARB替换 ACEI 后亦出现咳嗽症状应如何处理？
     （4）B受体阻滞剂在糖尿病合并高血压或冠心病，尤其心肌梗死患者的二级预防中如何应用？我们常用的B受体阻滞剂有富马酸比索洛尔片（博苏）和美托洛尔缓释片（倍他乐克），如何换算使用呢？气管炎患者能否应用B受体阻滞剂，如何选择？在何种情况下应用，长效及短效如何替换？
     （5）何时加用阿司匹林肠溶片，何时停药，是否需要查血小板数量和聚集力？
    答：从您叙说来看，我们分析这位患者的特点，首先诊断高血压是明确的，而且倾向于单纯收缩期高血压，因为她的血压特点是收缩压高，在140mmHg 以上，舒张压低，为50—60mmHg，脉压差大。第二个特点，患者有糖尿病、高血压、肾病，血肌酐增高明显（246umol/L)，为糖尿病肾病。通常情况下，对于糖尿病患者的降压治疗，我们首先选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，但对于合并肾病，特别是血肌酐> 177umol/L(> 3.0mg/dl）的患者，使用ACEI类药物就有风险，该患者血肌酐已达246umol/L，所以不能使用此类药物。我想这就是三级甲等医院给这位患者应用大剂量CCB类药物的原因，主要是考虑到常规单药控制血压效果不佳就加大单药剂量。指南要求糖尿病患者的血压控制得要低一些，但不一定像本文患者那样用3片拜新同，而是可以选择联合用药。糖尿病肾病患者选用利尿剂时应注意：袢利尿剂为首选，噻嗪类利尿剂在此类患者效果不好。比如现在常用药物寿比山，就是噻嗪类利尿剂，有可能起不到太大作用，而应用速尿效果可能会好一些。因为应用利尿剂的目的是降低体液容量，使血压进一步达标，可以选择间断服用10mg或20mg的速尿。所谓间断服用就是，今天服用，明天不用，隔日应用，也可以作为临时急性用药，如果血压控制良好，速尿就可以停掉。
    关于这位患者的血压，舒张压能到50mmHg ，收缩压还在140mmHg ，究竟是看收缩压达标还是舒张压达标，根据指南是不是所有的糖尿病患者的血压都要降到130/80mmHg 呢？指南是这样推荐的，但是在临床工作中则需要结合患者的具体情况，伴糖尿病的高血压患者由于体内 RAAS 系统的活性较高一般降不到 130/80mmHg以下。2009年最新欧洲高血压指南提出了“J 形曲线”现象，即血压降到一定的低值反而出现风险，因此而压并不是降得越低越好。在 2009 年欧洲高血压指南的更新评价中分析了众多糖尿病的临床试验，多数都是经过强化治疗，但发现许多糖尿病患者血压达不到130/80mmHg，说明这类患者降到指南要求的130/80mmHg 本身就很困难，特别是糖尿病肾病的患者就更加困难。所以，对于这样的患者，我们一般不急于将血压降到130/80mmHg。还有一点，是不是降得越低越好？因为这位患者有冠心病，陈旧性心肌梗死，说明她的大血管小血管以及冠脉均有问题，这样的患者血压不能降得太低，如果舒张压降到50mmHg，有可能面临低灌注的问题，若降到60mmHg以上就比较安全。这时候，只需要观察患者的舒张压水平即可。如果患者舒张压控制在60mmHg、收缩压150mmHg，就不要再降压，一旦舒张压降到50mmHg 患者就很危险了。所以说，如果患者有冠心病、糖尿病，一定要关注舒张压的情况，如果继续降压那么降的只是舒张压，而收缩压不降，反而会导致重要器官发生低灌注，引起不良后果，这是降压理念向题。
    此外，我想说一下脑灌注不足的问题。舒张压低于50mmHg的患者出现头晕、恶心、心绞痛，很可能就是由于过低的血压导致脏器灌注不足。如何判断脏器灌注不足？一般情况下看血压值，而且在血压降低的过程中患者出现连续不断的哈欠，说明血压过低的过程中患者缺氧，此时要嘱患者仰卧位，观察患者哈欠是否减少，然后让患者血压慢慢恢复，一定不要降得过低。有些患者运动后发生心绞痛，说明血压降低，因为运动会增加血压的耗氧量，降低血压，使冠脉灌注不足而发生了心绞痛。还有一种观察方法可以观察患者是否发生了低灌注，即查血肌酐，比原来升高，说明肾脏灌注不足，这也是用来监测患者有无灌注不足的一个标准。如果患者舒张压达到50mmHg而没有任何症状，说明可以耐受，可以允许维持这个血压水平。
    问：有些药物在社区不能用，那么，全科医生在选择降压药物方面应注意哪些问题？
    答：与三级医院相比，社区卫生服务中心（站）有用药方面的限制，应该按照全科医生的要求给患者调药。这位患者可以这样应用拜新同早、晚各1 片，60mg/d 。在 ACTION验中拜新同的应用剂量是60mg/d。但是，有可能拜新同用到60mg 不能很好的降压，这时应该怎么办？由于患者肾功能不好，不能应用 ACEI 、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物，只能用钙拮抗剂（CCB）、B 受体阻滞剂、袢利尿剂及 a受体阻滞剂，根据患者情况考虑用药原则。这位患者最好应用卡维地洛片，但社区没有。由于B受体阻滞剂是冠心病患者的首选，所以可以选择B受体阻滞剂美托洛尔缓释片（倍他乐克）、富马酸比索洛尔片（博苏）。后者是高度选择性B受体阻滞剂，对血糖影响很小，所以，结合这位患者的具体情况，我建议选用富马酸比索洛尔片（博苏）2.5mg/d，效果会更好，而且对血糖影响小。由于这种药物对代谢基本无影响，心率慢者可以应用到 1.25mg/d ，只需保证患者心率在 50 次/d以上即可。
    a受体阻滞剂，如盐酸四喃唑嗪（高特灵），一般用于治疗前列腺疾病，但顽固性高血压也能用到，因为考虑到可能引起体位性低血压，所以可从低限1mg 用起，晚上服用。另外，还建议这位患者到医院做一个动态血压监测，观察全天血压是持续性增高还是一过性增高，还是“白大衣”效应。通常情况下，我们对患者血压采取3种测量方法。一是在社区卫生服务中心（站）测量，相当于医院测量，部分患者见到医生血压就会升高，即“白大衣高血压”，这类患者基本不必用药。二是家庭自测血压，测量的血压计一定是袖带型的电子血压表，这样比较准确。患者监测血压情况，不同的地方监测血压标准不同，在社区或医院，我们可以界定正常血压标准为140/90mmHg以下，家庭自测血压正常标准为135/85mmHg 以下。三是到医院进行 24 小时动态血压监侧，标准为130/80mmHg 以下。通过3种血压测量结果来分析患者风险分层，调整用药。若发现患者夜间血压增高，晚上睡前应多用药，若白天血压增高，则应在白天增加用药，这种根据患者的血压时间变化特点选择用药就是我们所说的时间治疗学。然后我们再分析患者夜间血压增高的原因，是否有呼吸暂停综合征，有无打鼾，是否有糖尿病、肾病、卒中，这些患者夜间血压会增高，如果这些情况可以增加一种药物，可以加用ACEI药物，在降压的同时不会产生太大的影响，但是需要监测血肌酐、血钾水平。
    问：一些专家讲拜新同、络活喜平稳降压，起效时间为 7天，那么一位血压过高的患者如何用药呢？患者应用 ACEI 类药物后，会出现咳嗽应状，需要观察多长时间再换药？应用ARB替换 ACEI 后亦出现咳嗽症状应如何处理？
    答：每种降压药的作用时间不同，如：络活喜一般2周以上才能达到稳态，拜新同10天达稳态。如果患者需要很快降压，就需要短效和中效药物进行联合降压。比如，应用尼群地平、卡托普利这类短效药物与长效药物交错使用，这样既可以达到快速降压的效果，又可以维持长效药物逐渐发挥作用。若上午嘱患者服用卡托普利，中午拜新同或络活喜，服用10天后拜新同或络活喜逐渐发挥作用，血压得以控制，可逐渐停用卡托普利。
    服用ACEI类药物的患者之所以出现咳嗽症状是由于缓激肽被激活所引起。因为在肺脏有很多缓激肽，ACEI在肺脏转换时会激活肺内的缓激肽，使支气管产生效应变化，过敏者容易出现咳嗽，有些患者可以耐受，服用3—10天咳嗽会越来越重，后逐渐减轻，说明逐渐耐受。不能耐受且咳嗽越来越重者，应换用其他降压药，同时对急性期咳嗽应用止咳药进行对症处理。
    对ACEI类降压药不能耐受的患者可选用ARB类降压药。临床工作中常遇到一些冠心病、心衰的高血压患者需要服用ACEI，但是由于出现咳嗽的不良反应，就选择服用ARB类药物，如果服用ARB类药物还是咳嗽，说明患者对此类药物也不能耐受，患者极度过敏，这时无论是ACEI还是ARB类药物都应该弃用。
    临床上我们会遇到各种各样的患者。有的患者一用 CCB类降压药就会出现严重水肿，一用利尿剂就会出现高尿酸、低血钾等症状，这些患者属于极度过敏体质。对于这些患者，我们可以采用多种药物小剂量联合应用的方法。因为药物的副作用都是剂量依赖性，比如患者服用10mg 常规剂量的贝那普利（洛丁新）出现咳嗽，那么减半剂量用5mg 试试，虽然，5mg 的洛丁新降压效果不好，我们可以加半片络活喜，很可能半片络活喜加半片洛丁新就会发挥常规剂量的降压作用，而且副作用降低。对药物特别敏感的患者，只能通过小剂量多药联合应用来进行降压治疗。比如，有些患者应用降压0号效果很好，其组成也是多种药物的小剂量联合（利血平 0.1 mg ，双氢克尿噻半片，氨苯蝶啶半片，肼苯哒嗪半片），即可以长期应用。
    问：B受体阻滞剂在糖尿病合并高血压或冠心病，尤其心肌梗死患者的二级预防中如何应用？我们常用的B受体阻滞剂有富马酸比索洛尔片（博苏）和美托洛尔缓释片（倍他乐克），如何换算使用呢？
    答：当患者同时有高血压、冠心病、糖尿病时，冠心病的危险性要远大于糖尿病，这时应分清主要矛盾和次要矛盾。首先要按照冠心病指南的“ABCD”原则治疗，即 A 为阿司匹林、 ACEI；B 为 B受体阻滞剂和控制血压；C 为胆固醇控制和戒烟；D 为防治糖尿病和饮食控制。对于冠心病患者，“ABCD”原则中B受体阻滞剂是一个重要的药物，应该以B受体阻滞剂为主，不能因为血糖高，应用B受体阻滞剂有风险而不用，血糖高就降糖。这类患者在应用B 受体阻滞剂时，要选择高度选择性B1受体阻滞剂，因其对血糖影响最小。新型药物对血糖影响很小，含有B2受体阻滞剂效应的药物会掩盖低血糖现象，含有B1受体阻滞剂效应的药物掩盖低血糖现象的很少，所以，心率快者更应该使用B受体阻滞剂。
    富马酸比索洛尔片（博苏）为中、长效药，美托洛尔普通片（倍他乐克）为短效药，5mg的富马酸比索洛尔片发挥的效应相当于50mg 的美托洛尔（倍他乐克）。
    问：应用B受体阻滞剂后患者的心率可以达到 50 次/min，这个心率是指白天还是晚上？
    答：如果患者夜间无运动，心率可以慢一点，只要没有房室传导阻滞，没有停搏，一般40次/分她以上的心率都能满足其正常生理需求。白天静息状态下，若患者无房室传导阻滞和病态窦房结综合征，一般50次/分的心率即可，再低一点患者可能不舒服，应用一般剂量的B 受体阻滞剂，心率是不会降到50次/分的。如果患者有潜在的病态窦房结综合征，一旦应用B受体阻滞剂心率会立即下降，这时要建议患者转诊到三级医院做24小时动态心电图 ( holter）来确诊，以明确窦房结功能的状况。
    问：气管炎患者能否应用B受体阻滞剂，如何选择？在何种情况下应用，长效及短效如何替换？
    答：关于气管炎患者能否应用B受体阻滞剂，关键看患者是慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）还是支气管哮喘。一般来说，支气管哮喘是血管高张力性、高动力性、痉挛性的，禁用B受体阻滞剂。因为B受体阻滞剂有非常小的B2受体阻滞效应，而B2的抑制一定是使支气管平滑肌痉挛的，支气管平滑肌上有很多的B2受体，一般现在哮喘患者应该用B2受体激动剂，如果阻断B2受体，平滑肌就会痉挛，支气管收缩，引发哮喘症状。这时选用B受体阻滞剂，用B1受体阻滞剂就好，用B2受体阻滞效应就不好，如卡维地洛、阿尔玛尔、心得安这3个药物都不要用。如果是慢性喘息性支气管炎，炎症有渗出，一般不会引起哮喘，如果是慢性肺心病、肺动脉高压，应用时要小心，最好的选择是比索洛尔（康欣或博苏），因为这两种药物B1受体阻滞剂占73% ，有更高的心、脑选择性。所以，如果需要使用时就可以遵循这样的原则进行应用。
    问：服用阿司匹林肠溶片的血压平稳的患者血压突然升高时是否需要立即停药？若停药，何时再用？是否需要查血小板数量和聚集力？
    答：按照美国弗明翰风险评估标准，风险大于10％的高血压患者应该常规服用阿司匹林作为一级预防。一般情况下，血压高同时有血脂、血糖异常，肥胖，或体质指数增加，只要共存两种因素就说明满足风险大于10，所以高血压患者一般都存在这样的风险。但是高血压患者血压升高有出血的风险，应用阿司匹林的惟一重要不良反应是出血，主要是脑出血和胃出血，后者发生的几率要远大于前者。服用阿司匹林出现脑出血的患者一般有脑血管瘤或血压极高者，总体来说比较少见，主要还是消化道出血为主。高血压血凝高，容易引起缺血性卒中，所以阿司匹林可以预防缺血性卒中的发生。对于收缩压高，舒张压低，脉压差大的动脉硬化较重的患者或颈动脉超声显示有斑块、增厚，提示动脉硬化重者，有可能因为脑血管有动脉硬化，一旦血压突然增高，即使这种患者不服用阿司匹林也可能发生出血。中国高血压指南建议：高血压患者血压在150/90mmHg 以下服用阿司匹林是安全的，临床上血压在160/100mmHg 以下者服用也可能是安全的，只要患者无明显的动脉硬化无家族卒中史，血压过高，在积极降压的基础上一般不宜停药，同时建议患者白天活动不要剧烈，一旦短期内血压波动非常大，建议停服阿司匹林。
    血小板聚集一般发生在凌晨，活化在晚上，阿司匹林的作用是抑制新生血小板的聚集。人体每天都有新的血小板生成，每天晚上服用阿司匹林就是这个道理。如果患者收缩压达到180mmHg，舒张压在110mmHg以上，是3级以上或持续3级以上的高血压患者，就暂时不要服用阿司匹林，连续停服4—5天，血压控制好后还可再继续服用。严格来说，服用阿司匹林之前常规检查血小板数量，(l00一300) x 109/L就可以。此外，要观察血小板的聚集状态，做血小板聚集力的检查，聚集力越高越应该服药，聚集力低，说明患者以前可服过阿司匹林或剂量不足。阿司匹林常规剂量是100mmHg，没有特殊情况下服药后没有必要反复查血小板数量，除非患者发生过紫癜等情况。