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病历讨论内容(2010.10.13)
2010-10-12 13:13 来源: 望京网
    患者李某,女,15岁,主因“咽痛伴发热3天”就诊。
    主诉:咽痛伴发热3天
    现病史:3天前无明显诱因出现咽痛,伴发热,体温最高达40℃,咳嗽少量咯痰,无恶心呕吐,无心悸乏力,无腹痛腹胀,无周身及关节疼痛,在我院予以头孢呋辛抗炎及补液等症治疗2天后,症状缓解不明显,发病以来饮食少量,睡眠欠佳,二便尚可。
    既往:体健。个人史无家族史无特殊记载。否认药敏史。
    查体: T 40.5℃,神志清楚,对答切题,全身未见明显皮疹,双睑无水肿,双侧球结膜无明显充血,鼻中隔居中,咽红,扁桃体Ⅰ。肿大,无溃疡及脓点,颌下可触及多个肿大淋巴结,局部压痛存在,心肺(—),左下腹轻压痛,余腹(-),神经系统未查。
    辅助检查:血常规:WBC:18.0*109/L  NEUT:85.4% LYM:7.7%  HGB:129g/L     CRP:<8mg/L
    讨论:
    1、初步诊断及诊断依据
    2、进一步检查及治疗
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