讲课目的：支气管哮喘的诊断标准和治疗
哮喘持续状态的社区治疗
支气管哮喘的分级
支气管哮喘是多种细胞（嗜酸性细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，出现广泛多变的可逆性气流受限。
一、发作诱因
吸入物、感染、食物、气候改变、精神因素、运动、药物、月经和妊娠等
二、临床分型
(1).感染型哮喘：在天冷后气温变化较大时，发生病毒性感冒、上呼吸道感染后出现的喘息。起病比较缓慢，临床症状除了喘息、胸闷、气憋外，还有咳嗽、咳痰。
(2).吸入（过敏）型哮喘：在吸入各种过敏原如风媒花粉、尘螨、霉菌、动物皮毛、节肢动物（蟑螂、蝴蝶、蛾子）的鳞毛、分泌物等之后出现的喘息，突然发作，起病前多有先兆表现，缓解的比较快。
(3).混合型哮喘：在哮喘病长期反复发作后，感染型哮喘和吸入（过敏）型哮喘互相影响、共同存在，称为混合型哮喘。此时症状更为复杂。
(4).运动型哮喘：在剧烈运动后休息5--10分钟时突然出现的喘息，休息后可逐渐缓解，但是也可能持续更长时间。
(5).药物型哮喘：在应用某些药物之后出现的哮喘，有的药物应用后需要很长一段时间才出现哮喘，叫迟发反应。现在的一些新药可能引起哮喘，需要注意。
(6).职业性哮喘：在生产过程中吸入或接触某种（些）特异性致敏物质（可以是过敏原也可能不是过敏原）后引发的哮喘。脱离工作环境后症状减轻或消失，通过皮肤过敏试验或支气管激发试验可以找到相应的过敏原。
三、诊断标准
（1）反复发作喘憋呼吸困难胸闷或咳嗽
（2）发作时双肺散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，
（3）症状不典型，需具备以下一项为阳性：支气管激发试验或运动试验；支气管扩张实验（一秒钟用力呼气容积FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值大于200ml）；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率大于20%。
（4）除外其他疾病。
四、支气管哮喘分级
间歇状态（第1级） 症状<1次/周，短暂出现，夜间哮喘状态<2次/月，FEVI≥80%,FEVI变异率<20%。
轻度状态（第2级） 1次/周<症状<1次/天，可能影响活动或睡眠，2次/月<夜间哮喘状态<1次/周，FEVI≥80%,FEVI变异率20%-30%。
中度状态（第3级） 每天有症状，影响活动或睡眠， 1次/周<夜间哮喘状态，FEVI60-90%,FEVI变异率>30%。
重度状态（第3级） 每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘状态，体力活动受限，FEVI<60%,FEVI变异率>30%。
五、辅助检查：
痰化验、肺功能检查、血气分析、免疫反应
六、治疗原则：去除病因与诱因、控制发作、巩固治疗、预防复发
在处理过程中，最重要的是对症处理，主要应用支气管扩张剂，只有在明确感染时应用抗生素。
（一）、急性期治疗
1、去除诱因
2、支气管扩张剂：
（1）茶碱类 氨茶碱和喘定
（2）肾上腺素类：
肾上腺素 急性发作用0.3-0.5mg皮下注射，15分钟可重复使用，两次应用无效换药。
异丙基肾上腺素 本药作用快持续时间短。常用10mg舌下含服，一日三次。此药可引起心律失常，应在应用过程中监测心电图变化。
β2受体激动剂 在口服或吸入β2受体激动剂一周左右会产生耐药，，使气管舒张作用减弱，作用时间缩短，停药一周即可恢复，联合应用激素可使本类药物作用恢复原水平。常用的有沙丁胺醇（2-4mg 一日三次）、博利康尼（2.5mg 一日三次）。
（3）激素类 适应症-重症哮喘或哮喘持续状态；慢性哮喘其他药物治疗效果不佳者；哮喘病人处于应急状态时或者以往用过激素者。
原则-尽早使用、剂量足、疗程长、缓慢撤药
常用药物-强的松（每日清晨顿服30-40 mg，两周后逐渐减量）、二丙酸氯地米松（0.1 mg 一日3-4次）。重者患者可先用琥珀酸钠氢化可的松100-200 mg静脉注射，之后可改用地塞米松（5-10 mg 静脉滴注）、氢化可的松（200-300mg 静脉滴注）
（4）抗胆碱能类 常用阿托品或异丙阿托品
（5）钙离子拮抗剂 硝苯地平（20mg 一日三次）
3、祛痰排痰
4、明确感染存在时积极控制感染
（二）、缓解期治疗
1、特异性脱敏疗法 在好发季节前3个月开始注射，15-20周为一疗程，可用1-2个疗程，顽固者可终年注射。
2、非特异性免疫疗法 注射甲型链球菌哮喘疫苗等。
3、药物预防 色甘酸钠、酮替芬
七、支气管哮喘持续状态
支气管哮喘是一种气道变应性炎症和气道高反应性的疾病，严重的哮喘发作可持续24小时以上，经过一般治疗不能缓解者称为哮喘持续状态。此时，患者表现为呼吸困难，呼气延长、咳嗽，面部苍白或发紫，心率增快，常在每分钟120次以上。严重者血压下降，大汗淋漓，出现肺气肿，可神志不清而出现昏迷。
（1）高流量吸氧
（2）支气管扩张剂联合激素
（3）祛痰排痰
（4）纠正酸碱平衡和电解质紊乱
（5）选择广谱抗生素
（6）病情平稳转上级医院
