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病历讨论内容(2011.02.23)
2011-02-21 13:20 来源: 望京网

何XX 男 65岁
    主诉:阵发性腹痛1周。
    现病史:患者于1周前无明显诱因开始出现阵发性腹痛,腹胀,多为隐痛,腹痛夜间明显,部位不定,有时位于左上腹,有时位于下腹部,偶伴胸闷,无胸痛,心悸,无头晕头痛,无腹泻。恶心呕吐,无尿频尿急尿痛。未予诊治。自发病以来进食较前减少,睡眠欠佳。
    既往史:有高血压病史,血压最高达210/100mmHg,平时不规律服用降压药,未检测血压,否认冠心病,糖尿病病史,否认脑血管病史,对青霉素过敏。
    查体:BP:170/90mmh\Hg,神清,精神可,心律齐,心率72次/分,各瓣膜区未闻及明显杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,腹部软,未触及明显压痛,肝脾肋下未触及。双下肢不肿。
    辅助检查:血常规:未见异常。
              心电图:窦性心律,心率72次/分,ST-T改变,
    初步诊断:腹痛待查:
                  胃肠功能紊乱?
                  冠心病?
                  高血压3级
    处理: NS 100ml + 赖氨匹林0.9g   静点   Qd*1
           NS 100ml + 西米替丁0.4g +vitB6200mg  静点Qd*1
           利复星0.4g   静点    Qd*1
           NS 100ml + 丹参酮6ml   静点   Qd*1
           完善腹部彩超检查,液毕复查心电图,不适随诊
    2011.2.17    19:05
    患者静脉输入利复星过程中(输5分钟)突感舌尖麻木、憋气,呼叫护士。
    2011.2.17    19:10
    患者感憋气、左胸部不适感、浑身乏力、大汗。
    处置:地塞米松注射液  5mg  入壶   st. 吸氧。
    2011.2.17    19:15
    呼之不应,大汗,测血压70/40mmHg,面色灰黄,双肺呼吸音粗,心率75次/分,律齐。
    处置:地塞米松注射液  10mg  入壶   st. 。
    2011. 2.17    19:20
    患者仍呼之不应,测血压60/40mmHg。
    处置:肾上腺素注射液  0.5mg   皮下注射   st. 。
    2011. 2.17    19:25
    患者仍呼之能应,测血压128/70mmHg。
    2011. 2.17    19:40
    患者由999转至中日医院进一步就诊。

 

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