----2011年3月起执行
    1、从本月起慢病随访表全部用新的随访表，填写要求请参照手中发的蓝皮书——《北京市朝阳区社区慢性病管理手册》。
    2、随访表中几点补充说明：
      （1）尿微量白蛋白：单位可以是mg/L（正常＜20mg/L），也可以是mg/24小时（正常＜30mg/24h）。
      （2）并发症一栏中：“1.无”指并发症无变化。
      （3）糖尿病随访表中的“每日应摄入总热量与膳食摄入栏”不用填写。
    3、SOAP书写：高血压病人危险分层不能再有极高危，原来危险分层为：“极高危”的病人从本月起也全部改为“高危”。余书写要求同前。
    4、随访频率：
      （1）高血压病“控制满意”的患者，每三月随访一次，“控制不满意”的患者2周时随访。随访频率与高血压病的危险分层无关。
控制满意：意为收缩压＜140且舒张压＜90mmHg（合并糖尿病＜130/80mmHg）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重；
不符合以上要求即为“控制不满意”。
      （2）糖尿病“控制满意”的患者，每三月随访一次，“控制不满意”的患者2周时随访。
控制满意：意为空腹血糖值＜7.0mmol/L，且非空腹血糖＜8.0mmol/L，无药物不良反应（包括低血糖反应）、无新发并发症或原有并发症无加重；
不符合以上要求即为“控制不满意”。
    5、同时有高血压病及糖尿病的患者，需要填写高血压及糖尿病2张随访表。