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病例讨论内容(2011.09.28)
2011-09-26 15:44 来源: 望京网

    患者女性,27岁
    主  诉:发热5天。
    现病史:患者缘于5天前劳累后出现发热,最高体温达39.2℃,以午后及夜间发热为主,伴咽痛、咳嗽、周身不适,无痰,无流涕,无恶心、呕吐、腹泻等。当天(2011-9-4)来我院给予中成药及退热止疼等对症药物治疗。后仍发热,未新出现其他伴随症状,于3天前(2011-9-6)到华信医院感染科就诊,查血常规结果示:WBC2.3×109/L,中性粒细胞比59.6%。诊断为“上感?”给予“利可君”升白细胞,以及对症治疗。今日(2011-9-9)在我院复查血常规:WBC3.2×109/L,L32.7%,N61.1%,CRP:84mg/L。胸片示:双肺纹理增粗。腹部超声示:脾大。甲状腺超声:阴性。到华信医院呼吸科就诊,给予“可乐必妥”抗感染,继续升白细胞药物治疗,以及物理降温等建议。于今日(2011-9-9)下午来我院进行输液(可乐必妥)治疗。病程中患者精神可,饮食少,二便正常。
    既往史:既往体健,阑尾术后1月,否认药物过敏史,无疫区接触史。
    查  体:T39.2℃,P75次/分,呼吸20次/分,血压125/75mmHg。神清,咽部红肿,扁桃体Ⅰ度肿大,心率75次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。腹平软,双下肢不肿。
    辅助检查:
    历次血常规如下:

   

    胸片示:双肺纹理增粗。
    腹部超声示:脾大。甲状腺超声:阴性。
    病例讨论目的:
    1、诊断是什么?
    2、是否建议其他辅助检查?
    3、遇此情况你的治疗措施?

 

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