1、档案完整规范（15分）：包括个人基本信息、家庭基本信息、个人健康档案、高血压、糖尿病档案。项目不全发现一处扣0.5分。
    2、随访及时（5分）：控制满意的3个月随访，控制不满意2周随访。发现一份未及时随访扣0.5分。
    3、随访项目规范（20分）：随访项目按规范填写。发现一处未按要求填写扣0.5分。
    4、管理效果（5分）：管理人员需要对自己所管患者病情及影响患者健康的相关问题清楚掌握，管理有效果。
    5、管理数量（5分）：按规定数量管理，份数不够的：少1份扣0.5分。
    6、知己管理（5）：根据数量、质量评分。

    注：管理细则详见慢病及知己健康管理管理规范。本标准自2011.11起实行。