2011.11.09病例讨论内容为网上下载内容，对于网上给出的结果讨论会上有争议。有医生认为内分泌因素不能完全排除；有医生指出患者对药物治疗反应尚可，作者给出原发性高血压的依据或许在此。以下网上给出的结果，供参考。

    一、诊断：高血压病3级(极高危组) 急进性高血压；急性肾功能衰竭；眼底出血。
    二、治疗措施：
     1、控制血压：拜新同每日30mg；倍他乐克25mg，每日2次；科素亚每日100mg；螺内酯20mg，每日2次；呋塞米20mg，每日2次。
     2、保护肾功能：开同 4片，每日3次；肾衰宁 0.7g，每日3次；金水宝0.99g，每日3次。 改善眼底微循环：多贝斯0.5g，每日3次。 
    讨论 ：对于一名初诊的血压升高的患者，首先需确定其高血压为原发性还是继发性。继发性高血压大致分为：①肾性：肾血管性，肾实质性。②内分泌相关性：原发性醛固酮增多症、嗜咯细胞瘤、库欣综合征、糖尿病、甲状腺功能亢进症等。
    根据ACTH、醛固酮、肾素、皮质醇、甲状腺激素均无明显异常，可除外肾上腺、垂体、甲状腺性疾病等内分泌疾病所引起的高血压；双肾血管彩超示双肾动脉血供正常，可除外肾动脉狭窄引起的高血压。患者既往无肾脏实质性疾病病史，目前一般情况不稳定，不适宜即刻采用肾脏穿刺方法排除肾实质性高血压，可先予降压治疗并随访观察，若血压平稳后，尿蛋白阴性，肾功能恢复，且无其他尿检异常，则可排除。若肾功能不随血压的平稳而改善，可考虑再行肾穿明确病理诊断。目前认为，患者为原发性高血压可能性大。
    其次需确定肾功能的受损与高血压是否相关：患者既往无高血压病史，血压急骤升高伴肾功能受损，尿蛋白（+），无明显血尿，且伴有眼底的出血，考虑为急进性高血压引起。 急进性高血压约占原发性高血压的1%，该病危害极大，患者如不及时治疗，常常会有生命危险。它主要具有以下四大特征：
    1、年轻的患者居多：多见于40岁以下的年轻人。
    2、发展迅速：常在发病后数月或1～2年内就出现严重的病情，患者血管出现特征性的病理变化(小动脉内膜会显著增厚、管腔会变得严重狭窄并可出现纤维素样坏死)。
    3、病情严重：血压显著升高，常大于200/120 mmHg，并很快会出现心、脑、肾、眼等重要器官的损害。患者常因脑出血、脑梗死或心力衰竭等而死亡。
    4、在该病的早期可出现视网膜病变和肾功能衰竭，是急进性高血压最具临床意义的特征。在发病后1～2个月内就会出现视网膜出血、剥落，视神经乳头水肿，视力模糊等症状，严重者会很快失明。同时，出现肾脏损害，常表现为持续性的蛋白尿、血尿、管型尿等，并很快会引发尿毒症。

    对年轻及首次诊断高血压的病人，一定要建议上级医院进行相关检查确定是原发还是继发。关于高血压急症、亚急症本年度已经讨论过两次，相关内容亦可参阅2011年3月9日及7月27日病例讨论。同时，为了满足大家对于高血压急症、亚急症的学习需要，现将最新版高血压指南中的相关内容摘录如下，供大家学习。详见附件。

    高血压急症和亚急症.doc