入院诊断：
1、慢性支气管炎
2、阻塞性肺气肿
3、肺源性心脏病
4、心力衰竭
5、心功能三级
6、肾功能不全
7、糖尿病
8、肺大泡
诊断依据：
(1)该患者有七年的咳嗽咳痰病史，而且每次持续三个月以上，X线也支持炎性改变，符合慢支的诊断；
(2)由于长期的炎症，出现桶状胸，X线示双肺透过度增强，符合肺气肿表现，而患者于三年前就已经出现气促表现，活动后加重，现在走10步即出现明显气促表现，说明患者以经出现明显心衰症状，那么结合病史，病人没有胸闷症状，但却有慢性呼吸道病史，那么考虑患者同时患有肺心病；
(3)从生化检查来看，患者的BUN已经远远高于6.1毫摩尔的正常值，而且尿酸也明显升高，所以，病人也同时有肾功不全的表现；
(4)同时，患者血糖达到8.04毫摩尔/升，也高于7.0毫摩尔/升的诊断标准，虽未经复查，但是，不能排除糖尿病的可能；
(5)另外，患者存在严重 的酸碱失衡，存在二氧化碳滁留，血氧饱和度明显降低，酸中毒；
(6)另外，胸部X片还提示：肺大泡。
进一步检查：患者短时间内应该做心电图，并且应该做心电监护，另外，应该监测血糖，还有血气分析，此外，应该严密检查肺大泡的情况，同时，应该做肺部CT， 或者核磁共振，以查明是否还有其它问题。另外，还应该查明酸碱失衡的具体原因，还有肾功衰竭的具体原因。另外，还应该监测离子情况。
从患者的死亡情况来看，可能有以下几点：首先，应该考虑的是肺大泡突然破裂，导致患者突然呼吸衰竭死亡；另外可能，患者肾功衰竭加重，出现尿毒症而没有被及时发现，错过了最佳治疗时机；还有一点就是，患者酸碱平衡没有得到及时纠正，导致肝性脑病的出现，最终患者死于呼吸衰竭，以及原有的心功不全导致的循环衰竭。总之，患者已经处于多脏器衰竭的状态，不能单纯从一个疾病来诊治，否则，就会出现顾此失彼的情况，等到想挽救已经来不急了。综上所述肺心病、肺性脑病不除外。
病例讨论最后结果：
第1次查房；
住院医师：汇报病历如上。
主治医师：患者病史特点有:①中年男性，因“反复咳嗽、咳痰7年，气促3年，纳差10天”入院;②既往确诊“慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病”;③反复咳嗽、咳痰、气促、水肿，中性粒细胞偏高。根据上述病史特点，结合本次症状、体征及辅助检查结果，诊断：右下肺肺炎 、II型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、左肺巨大肺大泡。以上诊断比较明确。但需与以下情况鉴别：
1、肺结核 支持点：严重嗜烟史，反复咳嗽、咳痰，严重消瘦。不支持点：无盗汗、午后潮热，近期胸片未有提示结核。
2、肺部肿瘤 支持点：慢性咳嗽，咳痰，单侧胸痛，消瘦。不支持点：无咯血、血丝痰、声嘶等，近期胸片未有提示肿瘤。结论：暂不能排除，可在抗感染后动态复查胸片，建议CT进一步明确诊断。
40岁以上男性患者，有长期吸烟史，出现不明原因的消瘦时，是应考虑是否是支气管肺癌的可能。尤其是中央型肺癌，导致支气管狭窄性堵塞或伴有感染时，可出现局部肺大泡或局部肺炎可能。但患者无咯血、咳血丝痰的病史，胸部透视未发现有明显的肺部肿块。故肺癌的可能性不大，有待反复查痰脱落细胞以进一步排除。
3、急性肾衰竭 支持点：近期进食少，尿量减少，水肿。不支持点：血肌酐没明显升高。结论:暂不能排除，患者极度消瘦可能导致血肌酐结果判断误差，动态监测尿量、血肌酐变化，进一步查尿液生化等。
4、消化道肿瘤 支持点：中年男性，极度消瘦，纳差，腹部压痛，肝区叩痛；不支持点：局部未及包块，暂未有影像学及病理性证据支持肿瘤。结论：暂不能排除，可予腹部超声、肿瘤标志等进一步排查。
第2次查房：
主治医师:患者入院来完善相关检查，以及低流量吸氧、抗感染、祛痰、解痉等，减轻心脏负荷，加强营养支持等对症支持治疗后，查血凝血常规：凝血酶原时间 46.8s，凝血酶原活度16.3%，凝血酶比值3.90，凝血酶原国际比值4.01，纤维蛋白原 0.96/L,部分凝血活酶时间45.6s，凝血酶时间25.4s，抗凝血酶III32.3%。患者凝血常规异常，血常规基本正常，多见于功能异常，弥漫性血管凝血、重度营养不良患者。患者既往曾有肝功能异常病史，现在肝区存在叩痛，未排除肝功能异常致凝血功能异常的可能，予即查急诊肝功组合及行进一步肝炎病原学检查、腹部超声。
主任医师:患者重度营养不良可致严重低蛋白血症，从而导致纤维蛋白原低、凝血因子减少，出现凝血功能异常。DIC亦可致如上述凝血功能异常，患者目前未出现出血表现，即查DIC组合排查。恶性肿瘤等所致凝血功能异常多以DIC作表现，待进一步排查。鉴于患者凝血功能差，II型呼吸衰竭，建议患者输成分血（新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀），患者存在出血可能性随时可能出现病情变化，病情危重，与家属交代病情，表示理解，但拒绝同意输血。同时注意：患者4月前曾诊断“真菌性肺炎”，要排查本次肺部感染是否存在类同的真菌感染，真菌性肺炎常继发于肺结核、糖尿病、血液病等；应用抗菌素和激素等是主要诱因，同时皮质激素可抑制体内的免疫功能。在免疫低下的人也亦易患真菌性肺炎，所以必要追踪患者是否存在以上问题。同时患者入院时测得血压95/66mmHg,考虑患者是否存在感染性休克。
患者检查回报：DIC组合：Fbg降解产物 6.7ug/ml，D二聚体396ng/mL,鱼精蛋白副凝试验（-).急诊肝功组合回报：谷丙转氨酶97.74U/L，谷草转氨酶173.74U/L， 总胆红素26.67umol/L,直接胆红素16.70umol/L。患者DIC组合正常，无出血，暂DIC 可能性小，急诊肝功组合见转氨酶、胆红素轻度升高，与凝血功能异常不甚相符；患者纳差，极度消瘦，未排除重度营养不良所致凝血功能异常。
入院第三日，患者因呼吸减弱，呼之不应，抢救无效死亡。死亡讨论：抢救过程规范。患者死亡原因考虑II呼衰为主。
鉴于患者病情发展较快，一般基础疾病多，考虑患者很可能并发MODS。其25日出现夜间烦躁，有可能是肺性脑病。就本案例的 死亡教训：1、住院医生没及时关注患者入院血压低，感染性休克未排除。
2、患者极度消瘦，存在严重营养不良，没最根究底是什么原因引起，肿瘤？COPD？急性肾衰竭是否存在？最大的原因的检查没有落实重点落行。此比较遗憾的是患者死前未知是否存在以上问题。
最后死亡诊断：II型呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病右下肺肺炎左肺巨大肺大泡重度营养不良。
鉴于入院诊断涉及内容，特附相关知识介绍，包括慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、肺大泡、心功能分级，供大家学习。详见附件。
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