一、诊断思路：引起腰痛的原因
1、局部—脊柱本身的病变：如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎的骨折以及结核、肿瘤等；
2、周围—软组织病变：如腰肌劳损、韧带损伤；—内脏病变：如肾结石、肾盂肾炎，胰腺疾病、前列腺炎、妇科疾病，血管性疾病；
3、全身的病变，如免疫性疫病，肿瘤的转移，内分泌代谢等。
二、鉴别诊断：
1、腰椎间盘突出：腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。疼痛具有以下特点：1）放射痛沿腰、臀部、大腿后、小腿后外侧和足背或足趾发生的疼痛症状群。2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3、活动时疼痛加剧，卧床休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。2）脊柱侧弯畸形这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。3）脊柱活动受限，腰椎X片。CT或MRI有助于确诊。
2、椎间盘正常椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。
3、椎间盘突出椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。
4、椎间盘脱出移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。
本病特点：
1、疼痛特点:平卧位疼痛发作，坐位减轻，咳嗽无加重，与腰椎间盘突出明显不同，查体：腰椎无明显侧弯，活动正常。L5-SI间隙压痛（+-），双侧髂后上棘压痛（+-），腰椎X线及MRI未见明显异常。直腿抬高试验（-），骨盆挤压及分离试验（-）。可排除此病
2、腰椎管狭窄症：分先天发育性和后天获得性,前者仅占腰椎管狭窄症患者的1-2%，临床上更为多见的是后天获得性腰椎管狭窄症，多是由于腰椎的退行性变引起的，包括黄韧带的肥厚与松弛、小关节和椎体后缘骨质的退变增生肥大、椎间盘的突出与脱出等病理解剖改变，多见于中年男性，早期常有“间歇性跛行”，行走后下肢痛加重，但弯腰行走或休息后症状减轻或消失。当神经根或马尾受压严重时，也可出现一侧或两侧坐骨神经痛症状及体征、病程呈进行性加重，卧床休息或牵引等治疗无效。腰骶椎X线摄片或CT可确诊。
3、腰椎滑脱 是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状的疾病。
4、腰骶神经根炎：因感染、中毒、营养代谢障碍或劳损，受寒等因素发病。一般起病较急，且受损范围常常超出坐骨神经支配区域，表现为整个下肢无力、疼痛、轻度肌肉萎缩、除跟腱反射外，膝腱反射也常减弱或消失。
5、急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。多系突然遭受间接外力所致2.腰部僵硬，主动活动困难，翻身困难。.损伤部位有压痛点。4.一般无下肢放射痛。 5.腰椎Ｘ线片显示腰椎骨质无异常。
6、腰肌劳损 腰肌劳损是指腰骶部肌肉、筋膜以及韧带等软组织的慢性损伤，导致局部无菌性炎症，从而引起腰臀部一侧或两侧的弥漫性疼痛。
本病又称腰臀肌筋膜炎或功能性腰痛，祖国医学称为肾虚腰痛。是慢性腰腿痛中常见的疾病之一。
特点：
1、腰部疼痛程度时强时弱，开始表现为间歇性疼痛，逐渐变为持续性疼痛，并逐渐加剧。
2、按摩之后疼痛可减轻，用手捶腰可减轻疼痛。适当活动能减轻，活动过度又加重，且反复发作。
3、早晨起床时腰痛重，活动以后好转，白天症状较轻，夜间加重，有的还影响睡眠。工作或训练时减轻或消失，休息时腰痛。
4、疼痛随天气变化，受凉或阴雨天疼痛加重。
5、弯腰工作常觉困难，弯腰时间稍久疼痛加剧。
6、腰痛范围较广，疼痛难以形容，比如隐痛、胀痛、痠痛，有的还伴有沉重感。
简言之：晨起症状加重，活动后减轻，查体腰肌有压痛点，腰椎影像学检查可无异常。
梨状肌综合征：临床表现与损伤程度有关。轻者臀部酸胀、发沉，自觉患肢稍短，轻度跛行，大腿后外侧及小腿外侧有放射性疼痛，有时仅表现小腿后侧疼痛;重者臀部疼痛并大腿后外侧和小腿放射性疼痛，麻木。跛行明显，少数感阴部不适或阴囊有抽痛。严重者双下肢不敢伸直，臀、腿疼痛剧烈，伸直咳嗽时双下肢放射疼。日久患肢肌肉萎缩，大腿后外侧麻木。触诊时，在梨状肌体表投影区有明显的深在性压痛，在臀中部可触及肿硬隆起的梨状肌。梨状肌张力实验阳性，即患者仰卧位将患肢伸直并内收、内旋时局部及坐骨神经放射性疼痛加剧，再迅速将患肢外展、外旋，疼痛缓解。患肢内旋抗阻实验阳性。亦可用利多卡因局部封闭疼痛缓解或消失，进一步诊断为梨状肌损伤。有些可有神经分布区域感觉迟钝，个别患者可有生理反射的异常。直腿抬高试验60度内疼痛显著为阳性，因为损伤的梨状肌被拉长紧张，加强了与周围神经的病理关系。抬高超过60度外，损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。根据此体征可与根性坐骨神经痛相鉴别。 X线片可排除髋关节骨性疾病。
7、肾结石：多发生在中壮年，男性多于女性。肾结石可能长期存在而无症状，特别是较大的结石。较小的结石活动范围大，当小结石进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，引起输尿管剧烈的蠕动，以促使结石排出，于是出现绞痛和血尿。肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。40%—50%的病人都有间隙发作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛。有的疼痛可能仅表现为腰部酸胀不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧，女性则放射至阴唇。肾绞痛发作时，患者呈急性病容，蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀便秘。绞痛发作时，尿量减少，绞痛缓解后，可有多尿现象。
8、急性肾盂肾炎：临床表现1．全身表现：起病大多数急骤、常有寒战或畏寒、高热、多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热，体温可达39℃以上，全身不适、头痛、乏力、 食欲减退、有时恶心或呕吐等。2．尿路系统症状：最突出的是膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛等，每次排尿量少，甚至有尿淋漓、大部分病人有腰痛或向会阴部下传的腹痛。 3．轻症患者可无全身表现，仅有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
9、腹主动脉瘤：主要发生于60岁以上老年人，最常见病因是动脉硬化，一般位于肾动脉远端，延伸至腹主动脉分叉处，一般无症状，腹痛，腰背痛，休克，是破裂时最常见表现。腹部X线，B超，腹主动脉造影有助于确诊。
10、Reiter综合征和牛皮癣关节炎：两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎，但脊柱炎一般发生较晚，较轻，椎旁组织钙化少，韧带骨赘以非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化)，在相邻两椎体间形成部分性骨桥与AS的竹节样脊柱不同；骶髂关节炎一般为单侧性或双岕非对称损害，牛皮癣关节炎则有皮肤银屑病损害等可代鉴别。
三、诊断
1、胰腺癌
2、下肢静脉血栓
3、2型糖尿病
4、前列腺增生
诊断依据:1 症状：腰骶部疼痛特点（平卧位疼痛发作，坐位减轻，咳嗽无加重，伴淋巴转移及血管浸润：右侧腹股沟包块和右下肢肿胀，2查体：有腹股沟韧带中点下方可触及2*3cm包块，质硬，活动度差，右下肢肿胀，3辅助检查;轻度贫血，纤维蛋白原含量增加，右下肢静脉血栓。既往病史：吸烟史是胰腺癌的一个重要高危因素，近三个月突发糖尿病，也需考虑胰腺疾病。确诊依据肿瘤标记物及腹部CT，MRI检查。
四、经验教训
肿瘤发病率增加，医患关系越来越紧张，虽然有些肿瘤性疾病诊断明确时，不一定能挽救回患者的生命，但是如果病人就认为大夫没有及确诊，漏诊或误诊，有可能带来很大的麻烦，所以我们应拓宽自己思维，提高自己诊疗水平，做好医患沟通，减少医疗纠纷。
我们尤其刚从事临床的医生经常依据一个症状就试图直接考虑某一疾病的，经常犯思维狭窄的错误，我们一开始进入临床就应该训练开阔的临床思维方法，这对这提高今后的工作效率有着重要的影响。我们应该经常翻阅一下鉴别诊断学，经常进行总结，防止严重遗漏而导致错误。
为了避免疏忽，一个技巧性的方法是组建一个系统，从中挑选疾病进行诊断。
从致病部位考虑即局部病变，周围组织或器官和全身性疾病三方面。从致病因素考虑可有：1、感染性（骨髓炎，骨关节结核）2、内分泌代谢
3、肿瘤（局部肿瘤或其它部位转移瘤）4、结缔组织和自身免疫5、血液性6、遗传性7、营养性8、创伤性（骨折，劳损，脱位）9神经精神性10医源性或药物诱导性
五、胰腺癌的诊治现状与展望
胰腺癌为预后最差的肿瘤之一，常用 “顽固性和难以克服”来形容其恶性程度。虽然近年来针对胰腺癌的影像学诊断技术和分子生物学检测手段取得了一定的进展，但其早期诊断问题远未解决。85％的病人就诊时已属晚期，据美国的调查统计显示，总的手术切除率和5年生存率在过去20年中无显著变化，因此中晚期胰腺癌的治疗是我们在临床工作中必须面对的现实问题。面对如此严峻的现实，我们不得不承认，在人类跨入二十一世纪的今天，对胰腺癌的诊断和治疗，医务工作者仍面临着巨大的挑战。如何在现有条件下提高胰腺癌的早期诊断率，加强综合治疗，改善预后，需要我们提高重视并进一步努力。
1、[临床表现] 取决于癌的部位，胆管和胰管梗阻情况，胰腺破坏情况及转移情况，起病隐匿，早期无特殊表现，可诉上腹部不适，食欲减退，乏力等，数月后出现明显症状，多已经进入晚期，整个病程短，病情发展快，快速恶化 。
1）症状 1腹痛 多数有腹痛并常为首发症状，早期部位轻活部位不清，以后逐渐加重且腹痛部位相对固定。典型腹痛为位于中上腹深处，胰头癌略偏右，体尾偏左，常为持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，餐后加剧，用解痉止痛药难以奏效，常需用麻醉药，甚至成瘾，夜间或仰卧位脊椎伸展时加剧，仰卧蹲位弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻，腹痛剧烈者常有持续性腰背部剧痛。
2）体重减轻 90%的患者有迅速而明显的体重减轻，其中部分可不伴腹痛和黄疸。消瘦原因包括癌的消耗，食欲不振，焦虑，失眠，消化吸收功能障碍等
3）黄疸 是胰头癌的突出症状，病程中90%出现症状，但以黄疸为首发症状者不多，可于腹痛同时或在腹痛发生后不久出现，大多数为胰头癌压迫或胆总管浸润引起，少数为胰体尾癌转移至肝内或胆总管淋巴结所致。黄疸的特征为肝外阻塞性黄疸，持续进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便如陶土色。
4）其它症状 有不同程度的各种消化道症状，最常见为食欲不振和消化不良，与胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。患者有恶心呕吐及腹胀，因胰腺外分泌功能不全，可有腹泻脂肪泻多属晚期表现。少数胰腺癌可因病变侵及胃十二指肠发生消化道出血。多数患者有持续性或间歇性低热，有精神抑郁，焦虑，个性改变等精神症状，可能于腹泻和失眠有关，可出现胰源性糖尿病或原有糖尿病加重。有时出现血栓性静脉炎。
2、体征 早期一般无明显体征，典型胰腺癌可见销售，上腹压痛和黄疸，出现黄疸时因胆汁淤积而有肝大，其质硬表面光滑。可扪及囊状无压痛，表面光滑并推移的胀大胆囊，称courvoisier征，是诊断胰腺癌的重要体征，胰腺肿块多见于上腹部，呈结节或硬块，肿块可以是肿瘤本身，也可是腹腔内转移淋巴结。部分胰体尾癌压迫脾动脉或主动脉时，在左上腹或肚脐周听到血管杂音，晚期可有腹水，多因腹膜转移所致。
六、重视胰腺癌的早期诊断：
1、认清胰腺癌早期诊断与手术疗效的关系
肿瘤早期发现是获得最佳治疗效果的关键，早期胰腺癌手术切除率为90-100％，5年生存率可达70-100％，与进展期胰腺癌相比，其治疗效果存在着巨大的反差。在各种影像学技术取得飞速发展的今天，胰腺癌的早期诊断率仍很低，除了胰腺癌本身的特点之外，缺乏应有的警惕和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。约半数以上患者被误诊为胃肠或肝胆疾病，时间多为3-6个月，当确诊时，多数病人失去了根治性切除的机会。因此，对于初诊的病人，门诊医生应意识到有胰腺癌存在的可能性，并进行有针对性的检查，以降低胰腺癌的误诊率，缩短确诊时间。
2、加强宣教工作，提高对早期胰腺癌的警惕性
胰腺癌难以早期发现有来自医生和患者两方面的原因。首先是医生，应努力使己到医院就诊的患者不被误诊，及早确诊。对年龄在40岁以上，因腹疼、黄疸、上腹部不适、消化不良、消瘦、恶心、呕吐或突发糖尿病就诊的患者，在排除其它疾病后，应高度怀疑胰腺癌，进行必要的检查，争取早期诊断。目前最常见的误诊原因是满足于慢性胃炎的诊断，以致贻误病情。因此对于年龄在40岁以上，上腹部有非特异性症状的病人，切忌满足于此项诊断，应进行仔细的筛查。对于没有条件施行进一步检查的医院，应及时转诊。在病人相对集中的大医院，应尽量缩短检查时间。另一方面，许多病人在症状轻微时常不到医院就诊，也是胰腺癌难以早期发现的重要因素之一。针对这种情况，广大医务工作者有责任加强宣教工作，普及相关知识。
3、监测高危人群是发现早期胰腺癌的重要途径
胰腺癌存在着高危人群，对其进行筛查和监测，能够尽早发现胰腺癌，使早期诊断成为可能。胰腺癌的高危人群包括以下几个方面：（1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；进餐后加重伴食欲下降（2）不能解释的进行性消瘦（3）突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病；（4）多发性静脉血栓或游走性静脉炎。(5)慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；（6）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；（7）患有家族性腺瘤息肉病者；有胰腺癌家族史者；（8）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；(9）胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。
4、合理选择辅助检查手段，尽早确诊胰腺癌
对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超（筛查首先，对晚期胰腺癌诊断阳性率可达90%，可显示大于2cm的胰腺肿瘤)、CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管成像）和血清学肿瘤标记物CA19-9（胰腺'肠癌抗原 ），CEA（癌胚抗原），肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的早期诊断。利用ERCP(经十二指肠逆行胰胆管造影)检查收集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测，这是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展，它能显著提高早期胰癌的检出率。外周血浆中K-ras基因突变的检测具有创伤小、快速准确、可重复性好的优点，可用于胰腺癌高危人群的筛选，有可能为胰腺癌的早期诊断开辟新的前景。另外，许多新的影像学检查手段己逐渐开始应用于胰腺癌的早期诊断，如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT、PET等，可使越来越多的小胰癌得以发现。
