一、医生主要职责：
    1、新建慢病病例，包括新建或完善家庭及个人健康档案，新建各种需要管理的慢病档案并进行首次评估和首次随访。
    2、书写SOAP。
    3、负责督促患者定期进行各项生化检查。
    4、协助随访人员共同管理所建慢病档案。
    5、登记《新建慢病病历登记表》（电子版）。
    6、中心每位医生（包括中医）2012年2月起每位医生每周增加1名新的慢病患者。
    7、其他慢病管理相关工作。
    二、护士主要职责
    1、负责慢病档案的随访（包括电话随访，化验单、心电图等资料的收集及录入）和年度评估工作。
    2、负责检查随访病例有无缺项、漏项，并及时与责任医生进行补充。
    3、掌握新建家庭及个人健康档案、各种需要管理的慢病档案、首次评估和首次随访流程。
    4、统计、汇总《新建慢病病历登记表》，结果及时反馈给慢病负责人。
    5、负责汇总管理患者化验单、心电图等资料。
    6、其他慢病管理相关工作。