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病历讨论内容(2012.04.25)发热3个月伴胸痛
2012-04-23 18:02 来源: 望京网
    患者,男,49岁,
    主诉:发热3个月伴胸痛
    病例简介:入院前情况
    入院前4个月驾车时发生车祸,在当地医院诊断为胸骨、肋骨骨折,并行胸骨钢丝内固定,术后用头孢曲松(菌必治)治疗10余天,病情好转后出院。出院半个月后出现腹痛、无腹泻,伴发热39℃,体温持续升高,无咳嗽,出现巩膜黄染,尿色深如茶。在厂医务室就诊,因腹痛、黄疸考虑胆囊炎,用头孢哌酮5天,体温更高,疑药物热。之后每隔3-4天发热1次,间隔期逐渐缩短,痰培养有铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、葡萄球菌和酵母菌。先后用左氧氟沙星、头孢曲松、万古霉素和亚胺培南(泰能)等,效果不明显。发热10天后,出现胸痛,并向背部发散,伴寒战、高热,改用哌拉西林-他唑巴坦钠(特治星),加阿米卡星(丁胺卡那霉素),在此期间,患者开始出现反复胸痛、咳嗽,痰带血丝,又改用哌拉西林加琥珀酸氢化可的松、亚胺培南及头孢吡肟(马斯平)共7天。因治疗效果不明显,转来住院治疗。发病以来,食欲不振,3个月消瘦20kg。
    既往史:无肝炎史,无性病史,吸烟20支/日,30年;嗜酒3两/日,10年。已婚,有子女。妻子有肺结核病史,母亲因乳腺癌病故,父健在。
    体格检查:体胖,发育正常,皮肤无黄染,无出血点或瘀斑,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结不大。心脏听诊在主动脉瓣第二听诊区可闻及3~4级吹风样收缩期杂音,心率96次每分。双下肺呼吸音低,有散在湿罗音,腹软,肝未及,脾在肋下3cm。
    思考问题:1、诊断及诊断依据?
              2、进一步检查还有哪些?
              3、对日常工作有何启发?
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