病例分析一:
患者男,64岁
2012年1月20日第一次就诊。
主 诉:鼻塞、流涕1周。
现病史:1周来受凉后出现鼻塞、流清涕、咽痛,无头痛头晕,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无发热。
既往史:既往高血压、冠心病病史,否认药物过敏史。
体格检查:BP120/80mmHg,咽部充血,双侧扁桃体1度肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心、腹(-)。四肢无异常。
诊 断:感冒;咽炎;扁桃腺炎
治疗措施:利复星 0.4 ivgtt QD*2
蓝芩、清热解毒口服
2012年1月21日
病历内容同前。
治疗措施:5%葡萄糖250ml
生脉注射液40ml ivgtt
2012年1月23日
病历内容同前。
治疗措施:可乐必妥0.5 ivgtt
0.9%氯化钠100ml ivgtt
维生素C3.0
玉屏风口服
2012年1月24日
主 诉:咽痛4天复诊。
现病史:4天来咽痛,吞咽疼痛,咳嗽、咳痰、喘憋,无鼻塞、流涕,无恶心、呕吐,无发热。经输液治疗症状无明显好转。
既往史:既往高血压、冠心病病史,否认药物过敏史。
体格检查:BP120/90mmHg,一般情况好,咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物,双肺呼吸音清,心(-),四肢无异常。
辅助检查:血常规:WCB11.8*10^9/L,N83.6%
诊 断:扁桃腺炎;咽炎
治疗措施:克林霉素1.2 ivgtt
5%葡萄糖100ml ivgtt
维生素C3.0
2012年1月25日
主 诉:咳嗽、咳痰5天。
现病史:5天前出现咳嗽、咳黄痰,不易咳出,伴咽痛、鼻塞,伴胸闷,行走快时胸痛。静滴抗生素无好转。
既往史:高血压、冠心病病史,无药物过敏史。
体格检查:BP120/80mmHg,神清,精神可,口唇略发绀,咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,未见脓性分泌物,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率74次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区均可闻及收缩期吹风样杂音,腹部未及异常,双下肢不肿。
辅助检查:心电图:窦性心律,ST-T改变。
诊 断:支气管炎;冠心病
治疗措施:硝酸甘油片 备用
建议转上级医院。
讨论目的:患者共就诊5次,分别就诊于4个不同的医生,在诊疗方面有哪些问题?
病例分析二:
患者,女,25岁。
2012年4月23日就诊。
主诉:咳嗽2天。
现病史:2天来受凉后出现咳嗽、咳黄痰,鼻塞、流清涕,无咽痛,伴头晕、恶心,呕吐1次,为胃内容物,出汗,畏寒,未测体温,无腹痛。
既往史:体健,否认药物过敏史。
体格检查:T37.5°C,BP110/70mmHg,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心、腹(-)。四肢无异常。
辅助检查:血常规:WBC14.21*10^9/L,N77%。
心电图:窦性心律,心率100次/分,正常范围心电图。
讨论目的:1、还需做哪些检查?
2、诊断、治疗措施?