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病例讨论内容(2012.7.11)
2012-07-10 08:30 来源: 望京网
    患者,男,76岁,2012年5月24日入院。
    主诉:双膝关节疼痛1年,多关节疼痛2个月。
    现病史:患者近1年出现双膝关节疼痛,蹲起困难,未正规诊治,间断口服解热镇痛药、中成药及外敷膏药治疗可减轻。2个月前出现双手关节肿胀感,右腕关节肿痛,晨僵>1小时。左肩关节疼痛,抬举困难。口干,但进干食无需水送。无眼干,无大量脱发及牙齿块状脱落。无发热,饮食睡眠可,小便正常,大便干稀不调。近2年体重减轻15斤。
    既往史:既往高血压、冠心病、高脂血症、前列腺增生、慢性支气管炎病史。否认药物过敏史。
    查  体:T 36.3°C,P 70次/分,R16次/分,BP110/80mmHg。神志清楚,精神正常,胸廓前后径增大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率70次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾未触及。右腕关节肿(+),左肩、双膝关节压痛(+),双膝骨擦感(+),左肩抬举费力。舌红,苔黄厚,脉细涩。
    辅助检查(2012.5.17,望京社区卫生服务中心):
    血常规:WBC:13.4*10^9/L,N:86%,RF:178IU/ml,CRP:17mg/L,ESR:58mm/h,CHO:6.73mmol/L。
    讨    论:
    1、考虑哪些诊断?
    2、需完善哪些检查?
    3、进一步治疗?
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