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花家地护理病例讨论
2012-10-31 11:34 来源: 望京网

    患者,女性,63岁。
    患者于6小时前睡眠中突然出现心悸,持续性,体位改变无缓解,胸闷,憋气,大汗,周身乏力,胸骨后疼痛,无放射痛,无发热,头晕,无头痛,恶心,无呕吐,无咳嗽,咳痰,自行含服复方丹参滴丸10丸,无缓解,就诊于**医院,时测血压214/128mmHg,心率102次/分,心电图示房颤,诊断心悸待查,高血压,给予对症治疗后好转,仍有心悸。
    患者于**医院就诊后,当日来我站就诊。自诉自发病以来,患者精神差,未进食,少量饮水,无大便,小便可。
    既往史:高血压,冠心病,2型糖尿病。否认药物过敏史,无家族史。
    查体:T36.3℃ P70次/分 R18次/分 BP110/70mmHg,精神差,神清语利,步入诊室,自主体位,查体合作。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛反跳痛及肌紧张,双下肢无水肿,足背动脉搏动可及,生理反射存在,病理反射未引出。
    辅助检查:

          生化(**医院)
         


          心电图(**医院)

                        
          心电图(花家地站)  

                                                
    初步诊断:心悸待查
              心律失常
              心肌供血不足
              高血压3级、高危 
              2型糖尿病
    处理:0.9%NS100ml+克林澳160mg / ivgtt  st
          0.9%NS250ml+丹参0.8g    / ivgtt  st
    问题:1、接诊怎么处理?
          2、护理问题?
          3、留观护理措施?

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