---- 白瑞瑞
    时隔15年再次外出进修，本着解困惑、长见识、了解新发展的初衷，格外珍惜单位给的机会。从以下几部分总结本次三个月的进修之旅。
    学技能：本次急诊科进修的主要目的，去时定的目标：见识一下急危重患者抢救的场面，了解抢救的基本流程，让自己未来面对急危重症患者时心里有底。见到了血红蛋白再剩2克多的急性消化道大出血，体验了整个抢救室要飞起来的状态，也知道了血库还有个火急配血流程；前半夜在抢救室床旁一堆人给哗哗便血的患者做肠镜找出血部位，好不容易血止住了，后半夜患者还是因血容量不足胸痛到发狂，要狂补液还有肾衰、心衰，要泵硝酸酯类药物血压还低，反复心电图、肌钙蛋白监测，深夜里反复的call心内科会诊医生到自己都不好意思；见到了酗酒者把自己饿到血肌酐700+，血压低到休克，不到一周治疗尽然全部指标正常；见到了年轻患者顽固性室速电复律、药物复律全都无效的窘境等等。急诊抢救室有时候真是不给思考过程，需要迅速按照流程快速响应，需要极强的抓重点克关键的能力，忙而不乱的节奏感。与我们平时管理慢性病需要细致的工作状态完全不同，未来需要训练自己快慢迅速切换的能力。熟悉各种急危重症的处理流程呼吸困难、休克、意识丧失、胸痛等等按照处理流程来。同时医嘱系统里有套餐是的医嘱模版，可以一键导入，能够解决80%的情况。同时在这三个月里有幸学习急诊床旁超声，学习了BLS和ACLS，算是意外之喜。上个夜班半夜里一位老爷爷尿道刺激症状极重，护士膀胱冲洗液体只进不出伴随着老人的叫喊声，换一根尿管还是如此，只能摇泌尿外科，来了要求看里面倒底里面有多少尿、尿管的位置是否正确，推着超声机打出膀胱和尿管水囊的切面给会诊医生的感觉正好，省去半夜摇超声科和等待来的时间。
    长见识：中日医院急诊科以呼吸疾病为主，综合各种疾病。例如一个进行性吸气性呼吸困难的患者，在当地诊治半年未确诊，来中日一天根据鼻梁塌陷、耳廓塌陷，做个胸部ct气管壁厚明确诊断为复发性多软骨炎；持续高热患者转来后根据ct片子，详细追问病史，终于从蛛丝马迹中找到鹦鹉接触史，拟诊鹦鹉热，后来病原学结果回报确诊。第一次听到旁边小伙伴的患者拟诊MDA5，我都没听过这病名，三个月见到了不少之前没见过的疾病，确实涨见识了，还有由协和医院确诊的中国首例稀毛症-淋巴水肿-毛细血管扩展综合征的女孩，有一天出现在抢救室，有幸观摩了一下中日医院两个呼吸界的大咖主任跟家属谈病情预后、谈挑战尝试的场面，真是学习了；抢救室也是各科室会诊医生频繁来的地方，各科室会诊医生到访是绝佳的请教机会，捡着机会你就可以问点与自己患者有关和无关的对应科室的问题，基本都可以得到解惑。还有同组搭班的小伙伴、转科室的小伙伴都是交流的好机会，前几天与核医学科的同仁聊了几分钟，发现核医学科现在能做的事情已早不限于骨扫描、pet-ct啦。
    观摩高效运作体系：除本院医生，急诊科有数量估计盖过本科室员工的研究生、规培生、进修生、轮转科室人员等临时人员，这部分人大部分员转1-3个月，超过半年的不多，这些人员分别由教育处、科教处、发展办不同部门管理，让这些人员迅速投入高速运转中不出错，或至少不出影响患者安全的错误，同时要完成不同群体培训学习需求的病例讨论、小讲课、morning report、选修课、专题培训等，实属不易，我在观察完全没有机会也不可能靠手把手教，太忙了，流动也频繁了，基本靠入群时群告知里详细的工作要求，老带新、主班医生查漏补缺、主任查房把控方向等，工作中高效的秘诀：频繁用到的资料基本都流程化、模版化，大大提高效率，例如死亡记录、输血记录、气管插管记录均有标准模版，只需要填写几个空即可，既可以实现书写的标准化，不缺不漏重要项目，也省去每次措辞思考的过程，减少不同水平的人写出来参差不齐，做到标准化高效。各种知情同意书（胃管、尿管、转运等）都内置在病历系统中，需要用时直接打印出来，只需要患者及医务人员签名和写日期即可，大大节省时间。